Медицинская страховка от работодателя истощает бюджеты американских работников, несмотря на умеренный рост страховых взносов

ВАШИНГТОН — Несмотря на сравнительно умеренный рост ставок коммерческих страховых взносов, о котором в этом году сообщили предприятия, медицинские расходы остаются одним из наиболее острых финансовых вызовов для работающих домохозяйств по всей территории США. Свежие результаты опросов, посвященных корпоративным программам медицинского страхования, показывают: хотя общий рост страховых взносов за последние 12 месяцев и не продемонстрировал бесконтрольного ускорения, кумулятивная финансовая нагрузка на сотрудников, застрахованных через работодателей, продолжает расти. Для примерно 157 миллионов американцев, полагающихся на работодателя в вопросе медицинского покрытия, рутинные франшизы, соплатежи и затраты на рецептурные препараты по-прежнему превышают резервы семейных бюджетов, подпитывая постоянное общественное беспокойство относительно доступности базовой медицинской помощи.

## Key facts

- Примерно 157 миллионов американцев — почти половина населения страны — получают медицинскую страховку в рамках программ, финансируемых работодателями. - Ежегодные исследования корпоративных компенсационных пакетов зафиксировали за последний год умеренное повышение цен на коммерческое страхование, а не резкий двузначный скачок. - Застрахованные неизменно называют стоимость медицинских услуг и риск накопления медицинских долгов среди своих главных личных экономических опасений, независимо от того, классифицируется ли их план как комплексный. - Расходы из собственного кармана, включая ежегодные франшизы и совместную оплату медицинских услуг, за последние два десятилетия росли значительно быстрее медианной заработной платы. - Модели распределения страховых взносов существенно различаются, однако работники с почасовой оплатой, не освобожденные от норм о сверхурочных, и низкооплачиваемый персонал регулярно отдают более высокую пропорциональную долю своего дохода ради сохранения базового семейного страхового покрытия.

## What happened

Данные ежегодных исследований корпоративных льгот, опубликованные этой осенью, свидетельствуют о том, что финансовые затраты на предоставление коллективного медицинского страхования за прошедший страховой год выросли умеренно. Затраты корпораций на медицинское обслуживание не показали беспрецедентного скачка, отражая устойчивую восходящую траекторию, соответствующую общей медицинской инфляции и постепенной корректировке частоты обращений к врачам после сбоев эпохи пандемии.

Тем не менее замедление темпов роста общих страховых премий не принесло финансового облегчения работникам, согласно репортажу Selena Simmons-Duffin. Сотрудники с корпоративной страховкой продолжают заявлять, что медицинские расходы являются одним из главных источников семейного финансового стресса. Даже люди, охваченные щедрыми программами высшего уровня, сталкиваются с тем, что стандартное взаимодействие с системой здравоохранения — от консультаций узких специалистов и аппаратной диагностики до плановой амбулаторной терапии — оборачивается счетами, оплачивать которые приходится из собственных средств, истощая личные сбережения.

Опросы, посвященные структуре коммерческих программ, показывают, что работодатели продолжают балансировать свои бюджеты за счет изменения параметров страховых планов. В то время как общий рост тарифов удерживался в допустимых для бизнеса пределах, компании часто компенсировали эти затраты за счет многоуровневых сетей провайдеров, более высоких франшиз, расширения механизмов долевого участия сотрудников в оплате и ужесточения формуляров для оригинальных и специализированных фармацевтических препаратов. В результате, хотя прямые взносы работодателей в отчетности демонстрируют умеренный подъем, конечный пользователь в момент получения медицинской помощи берет на себя финансовые колебания, оплачивая расходы из собственного кармана до того, как страховка начнет действовать в полном объеме.

## Why it matters

Сохраняющаяся проблема доступности медицинской помощи даже среди застрахованных лиц влечет за собой прямые последствия для общественного здравоохранения, платежеспособности домохозяйств и динамики рынка труда в США. Когда сотрудники с корпоративной страховкой избегают необходимых медицинских вмешательств или откладывают их из-за предстоящих личных расходов, предотвратимые заболевания нередко перерастают в запущенные острые состояния, требующие сложной госпитализации. Такая динамика ухудшает долгосрочные показатели здоровья населения и одновременно увеличивает совокупные издержки всей системы оказания медицинских услуг.

С макроэкономической точки зрения этот процесс оказывает постоянное сдерживающее влияние на рост реальной заработной платы. Исторически сложилось так, что при росте стоимости медицинских льгот общая компенсация работников на балансах компаний технически увеличивается, однако этот прирост целиком уходит администраторам страховых выплат и медицинским учреждениям, не доходя до банковских счетов работников в виде чистой зарплаты. Семьи вынуждены направлять все большую долю свободного дохода в резервы на случай болезни или на обслуживание уже имеющихся потребительских долгов за лечение.

Более того, финансовая уязвимость застрахованных работников ставит под сомнение устоявшиеся представления в политике социальной защиты. Традиционные федеральные реформы и инициативы на уровне штатов исторически фокусировались на увеличении абсолютного числа застрахованных лиц, рассматривая наличие полиса как главный барьер на пути к финансовому разорению. Реальность, с которой сталкиваются 157 миллионов человек с корпоративной страховкой, демонстрирует: наличие страховой карты не гарантирует защиты от катастрофических расходов из собственного кармана или медицинского банкротства. Для работников с низким и средним уровнем дохода высокие франшизы фактически превращают полисы в покрытие лишь на случай катастрофических событий, нивелируя главную ценность регулярного поддержания здоровья.

## The background

Современная американская модель привязки медицинского страхования к частной занятости возникла в годы Второй мировой войны. В соответствии с законом Stabilization Act of 1942 федеральное правительство ввело жесткие военные ограничения на повышение денежной заработной платы для сдерживания внутренней инфляции. Чтобы привлечь дефицитную рабочую силу, не нарушая установленные государством потолки зарплат, американский бизнес стал предлагать дополнительные льготы, ключевой из которых стало оплачиваемое работодателем медицинское страхование. В 1954 году Конгресс закрепил эту практику в Налоговом кодексе (Internal Revenue Code), освободив медицинские льготы от работодателей от федерального подоходного налога и налогов на фонд оплаты труда. Это налоговое исключение до сих пор остается одной из крупнейших налоговых льгот в федеральном бюджете, закрепив за частным сектором роль основного канала получения медицинской защиты для граждан трудоспособного возраста.

В последующие десятилетия масштабы этой системы стремительно росли. На протяжении конца 1990-х и 2000-х годов коммерческие страховые взносы регулярно росли темпами, значительно опережавшими общую инфляцию и экономический рост. В ответ на резкое удорожание полисов для работодателей в середине 2000-х годов получили широкое распространение планы с высокой франшизой (High-Deductible Health Plans) в сочетании со сберегательными счетами на медицинские расходы (Health Savings Accounts), утвержденные законом Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003. Сторонники этой меры утверждали, что перекладывание большей доли расходов на потребителя в момент получения услуг побудит граждан к более взвешенному выбору и сдержит общее потребление медицинских услуг в системе.

Хотя закон 2010 года Affordable Care Act ввел важные меры защиты прав потребителей — такие как запрет на установление пожизненных лимитов выплат, отмену соплатежей за ряд профилактических осмотров и обязательство крупных работодателей предоставлять минимально необходимое страховое покрытие, — он был ориентирован главным образом на индивидуальный рынок и сегмент малого бизнеса. Рынок крупных корпоративных клиентов сохранил широкую автономию в структурировании механизмов распределения расходов. За последние полтора десятилетия средний размер индивидуальной франшизы в планах от работодателей резко возрос, изменив характер взаимодействия держателей полисов с системой здравоохранения. Даже при колебаниях общих экономических показателей устойчивый перенос бремени прямых затрат с работодателей и коммерческих страховщиков на самих застрахованных закрепил современную норму «недостаточного страхования» (underinsurance) среди людей с действующим полисом.

## Reaction

Организации по защите прав потребителей, профсоюзы и консультанты по корпоративным льготам оценивают, как разрыв между умеренным ростом расходов компаний и ощущением высоких личных затрат со стороны сотрудников повлияет на будущие трудовые переговоры и законодательные инициативы. Профсоюзы, представляющие работников сферы услуг, промышленных предприятий и муниципальных служащих, последовательно определяют сдерживание стоимости льгот и лимиты на личные расходы как непререкаемые приоритеты в ходе коллективных переговоров, нередко соглашаясь заморозить или снизить требования по повышению зарплаты ради сохранения существующих порогов сооплаты медицинских услуг.

Руководители отделов кадров и специалисты по корпоративным льготам тем временем сталкиваются с противоречивыми вызовами. В то время как руководство компаний стремится контролировать операционные накладные расходы в условиях общей экономической неопределенности, HR-менеджеры предупреждают, что урезание медицинской страховки ухудшает удержание персонала, увеличивает абсентеизм и снижает конкурентоспособность при найме. Отраслевые ассоциации, представляющие крупных работодателей с программами самострахования, требуют большей прозрачности от больничных сетей, операторов программ аптечных льгот (pharmacy benefit managers) и коммерческих страховщиков, заявляя, что непрозрачные модели ценообразования в клинических счетах мешают эффективному сдерживанию затрат.

Законодатели на уровне штатов и федеральные власти также сталкиваются с призывами вмешаться в ситуацию. На парламентских слушаниях и профильных площадках страховых ведомств штатов представители защиты прав потребителей регулярно обращают внимание на растущий уровень задолженности за лечение среди граждан с полной страховкой. Регуляторные органы рассматривают комплекс мер — от ужесточения надзора за дополнительными сборами больниц (facility fees) до законодательного ограничения соплатежей за специализированные лекарства, — хотя системные реформы наталкиваются на сопротивление со стороны поставщиков медицинских услуг и отраслевых лоббистских групп, защищающих действующие принципы выставления счетов.

## What we don't know yet

Хотя общие параметры ежегодного опроса работодателей очерчивают основные ценовые тенденции, критически важные детали в доступных данных остаются непроясненными. Пока нет точного понимания того, как умеренная корректировка страховых взносов была распределена между бюджетами компаний и кошельками работников в различных отраслях экономики, равно как и нет документальных данных об изменении франшиз для индивидуальных и семейных планов на предприятиях разного масштаба.

Кроме того, остаются неясными долгосрочные клинические последствия этого ценового давления на поведение застрахованных работников. По-прежнему отсутствуют исчерпывающие данные о том, отказываются ли сотрудники с планами с высокой франшизой от поддерживающей терапии при хронических заболеваниях (таких как гипертония и диабет) в ответ на текущий уровень расходов или же они преимущественно откладывают необязательные плановые процедуры. Помимо этого, в опубликованных результатах еще не получила полной количественной оценки степень, в которой появление новых дорогостоящих специализированных препаратов — таких как агонисты рецепторов GLP-1 для снижения веса и новейшие генные препараты — влияет на динамику страховых выплат внутри пулов рисков работодателей, применяющих самострахование.

## What to watch

В ближайшие месяцы ряд ключевых событий покажет, как работодатели и работники будут справляться с сохраняющимся финансовым давлением. Первым индикатором станут предстоящие периоды открытой регистрации корпоративных страховок (open enrollment), когда десятки миллионов сотрудников ознакомятся с обновленными списками планов, изменившимися категориями франшиз и пересмотренными структурами соплатежей на следующий страховой год. Администраторы корпоративных льгот будут внимательно следить за перетоком сотрудников из традиционных программ с сетью предпочтительных поставщиков (PPO) в альтернативные варианты с более низкими взносами и высокой франшизой.

Кроме того, страховые комиссары штатов должны утвердить коммерческие тарифные планы, что обеспечит нормативно закрепленную прозрачность в отношении коэффициентов медицинских убытков (medical loss ratio), административных накладных расходов и динамики страховых выплат для полностью застрахованных малых и средних предприятий. На федеральном уровне аналитики рынка будут наблюдать за соблюдением правил ценовой прозрачности для больниц и страховых планов, а также за проверками деятельности менеджеров аптечных льгот в части скидок и компенсаций на рецептурные препараты. Наконец, предстоящие ежеквартальные экономические отчеты о динамике личных сбережений, объеме использования потребительских кредитов и взыскании медицинских долгов покажут, начинает ли затяжной кризис доступности здравоохранения вызывать более масштабные сбои в личных финансах представителей рабочего и среднего класса.

В материале использованы репортажные данные Selena Simmons-Duffin.