La cobertura médica laboral asfixia a los trabajadores de EE. UU. a pesar de las subidas moderadas de las primas

WASHINGTON — A pesar de un aumento comparativamente moderado en las tarifas de las primas comerciales reportado por las empresas este año, los gastos médicos siguen siendo una de las cargas financieras más apremiantes a las que se enfrentan los hogares trabajadores en todo Estados Unidos. Nuevos hallazgos de encuestas que examinan los beneficios de salud corporativos muestran que, si bien el crecimiento general de las primas no experimentó una aceleración descontrolada durante los últimos doce meses, la tensión financiera acumulada en los empleados inscritos en planes laborales continúa intensificándose. Para aproximadamente 157 millones de estadounidenses que dependen de un empleador para su cobertura médica, los deducibles habituales, los copagos y los gastos en medicamentos recetados continúan sobrepasando la flexibilidad presupuestaria de los hogares, manteniendo una preocupación pública generalizada sobre el acceso a la atención médica esencial.

## Key facts

- Aproximadamente 157 millones de estadounidenses —lo que representa casi la mitad de la población del país— reciben su cobertura médica a través de un plan de salud patrocinado por el empleador. - Las encuestas anuales que monitorean la oferta de beneficios para empleados detectaron un repunte moderado de los precios de los seguros comerciales durante el último año, en lugar de un aumento abrupto de dos dígitos. - Los afiliados sitúan constantemente los costos de la atención médica y el riesgo de deuda médica entre sus principales preocupaciones económicas personales, independientemente de si su plan está clasificado como integral. - Las obligaciones de desembolso directo, incluidos los deducibles anuales y el coseguro, han aumentado notablemente más rápido que el crecimiento de la mediana salarial en las últimas dos décadas. - Los modelos de costos compartidos de primas varían ampliamente, pero los trabajadores no exentos que cobran por hora y el personal con salarios más bajos suelen destinar una proporción mayor de sus ingresos para mantener una cobertura familiar básica.

## What happened

Los datos de encuestas anuales de beneficios laborales publicados este otoño demuestran que el costo financiero de brindar seguro médico grupal experimentó un incremento moderado de tarifas durante el último año de vigencia de los planes. En lugar de registrar un aumento anual sin precedentes, el gasto en beneficios corporativos reflejó una trayectoria ascendente constante, acorde con la inflación médica general y los ajustes graduales de utilización tras las disrupciones de la pandemia.

Sin embargo, la moderación en los incrementos generales de las primas no se ha traducido en un alivio económico para los trabajadores, según informa Selena Simmons-Duffin. Los empleados adscritos a coberturas vinculadas a su empleo continúan señalando que los gastos médicos constituyen una de las principales fuentes de angustia financiera en el hogar. Incluso aquellas personas amparadas por estructuras de beneficios generosas y de alto nivel constatan que las consultas médicas cotidianas —desde citas con especialistas y pruebas diagnósticas por imagen hasta terapias ambulatorias habituales— generan facturas de desembolso personal que tensionan los ahorros familiares.

Los sondeos sobre el diseño de coberturas comerciales ilustran que los empleadores han seguido equilibrando sus balances financieros mediante ajustes en la estructura de los planes. Si bien el crecimiento general de las primas se contuvo dentro de límites corporativos manejables, las empresas amortiguan a menudo estos costos mediante redes de proveedores por niveles, deducibles más altos, esquemas ampliados de costos compartidos y catálogos farmacéuticos más restrictivos para medicamentos de marca y de alta especialidad. Por consiguiente, mientras que la aportación directa del empleador refleja un aumento moderado en los estados financieros, el usuario final absorbe la variabilidad financiera en el punto de atención a través de pagos de su propio bolsillo antes de que la cobertura entre en vigor por completo.

## Why it matters

La persistencia de las dificultades para costear la atención médica entre las personas aseguradas conlleva consecuencias directas para la salud pública, la solvencia de los hogares y la dinámica del mercado laboral en Estados Unidos. Cuando los trabajadores con seguro proporcionado por la empresa evitan o posponen intervenciones clínicas necesarias ante la previsión de gastos de bolsillo, enfermedades prevenibles suelen evolucionar hacia afecciones agudas y avanzadas que requieren hospitalizaciones complejas. Esta dinámica deteriora los resultados de salud a largo plazo y, a su vez, acaba inflando el gasto agregado de todo el sistema sanitario.

Desde una perspectiva macroeconómica, esta situación supone un lastre continuo para el crecimiento de los salarios reales. Históricamente, cuando los costos de las prestaciones de salud aumentan, la compensación total de los empleados puede incrementarse técnicamente en los balances corporativos, pero ese aumento es absorbido por completo por los administradores de siniestros médicos y los proveedores sanitarios en lugar de ingresar como salario neto en las cuentas bancarias de los trabajadores. Las familias se ven obligadas a destinar un porcentaje cada vez mayor de sus ingresos disponibles a fondos de emergencia para gastos médicos o al pago de deudas de consumo derivadas de la atención médica.

Asimismo, la vulnerabilidad financiera que experimentan los trabajadores asegurados cuestiona premisas arraigadas en las políticas de bienestar social. Las reformas sanitarias tradicionales, tanto a nivel federal como estatal, se han centrado históricamente en ampliar el número absoluto de personas con seguro, asumiendo la tenencia de una póliza como la principal salvaguarda frente a la ruina económica. La realidad que afrontan los 157 millones de personas amparadas por planes laborales demuestra que poseer una tarjeta de seguro no garantiza la protección frente a obligaciones financieras catastróficas ni ante la bancarrota médica. En particular para los empleados con salarios medios y bajos, los elevados deducibles transforman de facto sus pólizas en coberturas meramente para catástrofes, desvirtuando la premisa fundamental de mantener la atención médica de rutina.

## The background

El modelo estadounidense moderno que vincula la cobertura sanitaria al empleo privado se originó durante la Segunda Guerra Mundial. Conforme a la Stabilization Act of 1942, el gobierno federal impuso estrictos límites bélicos a los aumentos salariales en efectivo para contener la inflación interna. Con el fin de atraer a la escasa mano de obra sin infringir los topes salariales federales, las empresas del país comenzaron a ofrecer beneficios complementarios, entre los cuales el seguro médico sufragado por el empleador ocupó un lugar preeminente. En 1954, el Congreso codificó este marco en el Internal Revenue Code declarando que los beneficios de salud proporcionados por el empleador estaban exentos de impuestos federales sobre la renta y sobre la nómina. Esa sola exención fiscal sigue siendo uno de los mayores gastos tributarios en el presupuesto federal, afianzando el empleo privado como la puerta de acceso habitual a la seguridad médica para los ciudadanos en edad de trabajar.

A lo largo de las décadas posteriores, la escala económica de este sistema creció exponencialmente. A finales de la década de 1990 y durante los años 2000, las primas comerciales se incrementaron con regularidad a tasas muy superiores a la inflación general y al crecimiento económico. Ante el desmedido aumento de los costos para las empresas, a mediados de la década de 2000 surgieron de manera generalizada los planes de salud con deducibles altos combinados con cuentas de ahorro para la salud, autorizados por la Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003. Quienes respaldaban esta medida argumentaban que exponer a los consumidores a una mayor responsabilidad de pago en el punto de atención incentivaría una conducta de consumo más prudente y moderaría la utilización general de los servicios.

Aunque la Affordable Care Act de 2010 introdujo importantes protecciones al consumidor —como prohibir los límites máximos vitalicios de las prestaciones, suprimir los costos compartidos para determinados chequeos preventivos y obligar a las grandes empresas a ofrecer una cobertura esencial mínima—, se centró principalmente en los mercados individuales y de grupos pequeños. El mercado de grandes empleadores conservó una amplia autonomía sobre las estructuras de costos compartidos de los beneficios. Durante la última década y media, los deducibles individuales promedio en los planes empresariales crecieron drásticamente, alterando la forma en que los asegurados interactúan con el sistema de atención médica. Pese a las fluctuaciones de los indicadores económicos generales, la transferencia constante de la carga directa de costos de los empleadores y aseguradoras comerciales a los afiliados consolidó la situación actual de subaseguramiento de las personas aseguradas.

## Reaction

Grupos de defensa de los consumidores, organizaciones sindicales y consultoras de beneficios laborales evalúan cómo esta divergencia entre las subidas corporativas moderadas y la percepción de costos personales elevados influirá en futuras negociaciones contractuales y agendas políticas. Los sindicatos que representan a trabajadores del sector servicios, manufactureros y personal municipal sitúan de manera reiterada la contención de los costos de las coberturas y los límites a los gastos de bolsillo como prioridades no negociables en los convenios colectivos, optando con frecuencia por congelar o reducir sus demandas de incrementos salariales para proteger los topes existentes de copago y desembolso directo.

Entre tanto, los ejecutivos de recursos humanos y directores de beneficios corporativos enfrentan presiones contrapuestas. Mientras las directivas empresariales buscan contener los gastos operativos en medio de la incertidumbre económica general, los responsables de capital humano advierten que recortar la cobertura de salud afecta la retención de personal, aumenta el absentismo y perjudica la competitividad en la captación de talento. Asociaciones del sector que representan a grandes empleadores autoasegurados han exigido mayor transparencia a las redes hospitalarias, administradores de beneficios farmacéuticos y aseguradoras comerciales, señalando que los modelos opacos de tarificación en la facturación clínica impiden una contención de costos eficaz.

Los legisladores estatales y federales también reciben peticiones para intervenir. En audiencias legislativas y foros de revisión de los departamentos estatales de seguros, representantes de la protección al consumidor destacan con frecuencia el aumento del endeudamiento médico entre personas con cobertura médica completa. Los órganos reguladores analizan medidas que van desde una supervisión más estricta de las tarifas de las instalaciones hospitalarias hasta límites normativos al costo compartido de fármacos especializados, si bien las reformas sistémicas enfrentan la resistencia de los prestadores de salud y de grupos gremiales del sector que defienden los esquemas de facturación actuales.

## What we don't know yet

Si bien los parámetros generales de la encuesta anual a empleadores esbozan las tendencias globales de costos, detalles pormenorizados esenciales aún no quedan claros en los datos disponibles. No se ha determinado con exactitud cómo se repartió el ajuste moderado de las primas globales entre los balances corporativos y las nóminas de los trabajadores en los distintos sectores industriales, ni se ha documentado cómo variaron los deducibles de cobertura individual frente a la familiar según el tamaño de la empresa.

Asimismo, las repercusiones clínicas a largo plazo de estas presiones de costos sobre los hábitos de salud de los empleados siguen siendo inciertas. Aún se carece de datos exhaustivos sobre si los trabajadores inscritos en planes laborales con deducibles altos están prescindiendo activamente de tratamientos de mantenimiento para afecciones crónicas como la hipertensión y la diabetes debido al contexto de costos de este año, o si principalmente están postergando procedimientos electivos y de carácter optativo. Además, no se ha cuantificado por completo en los resultados públicos hasta qué punto la incorporación de terapias especializadas de alto costo recién aprobadas —como los agonistas del receptor de GLP-1 para el control de peso y las terapias génicas novedosas— está impulsando los ajustes de reclamaciones subyacentes dentro de los fondos de riesgo de los empleadores autoasegurados.

## What to watch

En los próximos meses, varios hitos clave reflejarán cómo empleadores y trabajadores gestionan estas tensiones financieras continuas. El indicador principal llegará durante los períodos corporativos de inscripción abierta, cuando decenas de millones de trabajadores revisen las opciones actualizadas de planes, los nuevos niveles de deducibles y los esquemas revisados de copagos para el próximo año. Los administradores de beneficios observarán con detenimiento los patrones de migración de los empleados entre las organizaciones tradicionales de proveedores preferidos y las opciones alternativas con deducibles altos y primas más bajas.

Además, está previsto que los comisionados estatales de seguros finalicen la tramitación de las tarifas comerciales, lo que ofrecerá la debida transparencia legal sobre los índices de siniestralidad médica, los gastos administrativos y las tendencias de reclamaciones para pequeñas y medianas empresas aseguradas a cobertura completa. En el ámbito federal, analistas de mercado seguirán la aplicación de las normativas de transparencia de precios para hospitales y planes de salud, junto con el escrutinio hacia los administradores de beneficios farmacéuticos sobre los reembolsos de medicamentos recetados. Por último, los próximos informes económicos trimestrales que miden las tasas de ahorro personal, el endeudamiento crediticio de los hogares y los cobros de deudas médicas esclarecerán si la persistente presión de los costos sanitarios comienza a desencadenar desajustes financieros personales de mayor alcance entre la clase trabajadora y la clase media.

Este informe incluye datos informativos publicados originalmente por Selena Simmons-Duffin.