التأمين الصحي لأرباب العمل يضغط على العمال الأمريكيين رغم الزيادات المعتدلة في أقساط التأمين

WASHINGTON — رغم الزيادة المعتدلة نسبياً في أسعار أقساط التأمين التجاري التي أعلنت عنها الشركات هذا العام، لا تزال النفقات الطبية تمثل أحد أكثر الأعباء المالية إلحاحاً التي تواجه الأسر العاملة في جميع أنحاء United States. وتُظهر نتائج استطلاعات حديثة تبحث في مزايا الرعاية الصحية للشركات أنه في حين لم يشهد النمو الإجمالي للأقساط تسارعاً جامحاً على مدار الأشهر الاثني عشر الماضية، فإن الضغط المالي التراكمي على الموظفين المسجلين في خطط أماكن العمل يواصل التفاقم. وبالنسبة لنحو 157 million أمريكي يعتمدون على أرباب العمل في التغطية الطبية، تواصل مبالغ التحمل الروتينية، والمدفوعات المشتركة، ونفقات الأدوية الموصوفة تجاوز مرونة ميزانيات الأسر، مما يغذي قلقاً عاماً واسع النطاق بشأن الوصول إلى الرعاية الصحية الأساسية.

## حقائق رئيسية

- يحصل ما يقرب من 157 million أمريكي — ما يمثل نحو نصف سكان البلاد — على تغطيتهم الطبية من خلال خطة صحية يرعاها أرباب العمل. - أظهرت استطلاعات سنوية تتبع عروض مزايا أرباب العمل زيادة معتدلة في أسعار تكاليف التأمين التجاري خلال العام الماضي بدلاً من قفزة مفاجئة من خانتين مئويتين. - يُصنّف المشتركون باستمرار تكاليف الرعاية الصحية وخطر الديون الطبية ضمن أبرز مخاوفهم الاقتصادية الشخصية، بصرف النظر عما إذا كانت خطتهم مصنفة على أنها شاملة. - ارتفعت الالتزامات النثرية المباشرة، بما في ذلك مبالغ التحمل السنوية ونسب التأمين المشترك، بوتيرة أسرع بكثير من نمو متوسط الأجور على مدار العقدين الماضيين. - تتباين نماذج تقاسم أقساط التأمين تبايناً واسعاً، غير أن العمال غير المعفيين بأجر بالساعة والموظفين ذوي الأجور المنخفضة يتحملون بانتظام حصة نسبية أعلى من دخلهم للحفاظ على التغطية العائلية الأساسية.

## ما حدث

تُظهر بيانات استطلاع مزايا أرباب العمل السنوي المنشورة هذا الخريف أن التكلفة المالية لتوفير التأمين الصحي الجماعي شهدت زيادة معتدلة في الأسعار خلال عام الخطة الأخير. وبدلاً من إظهار قفزة سنوية غير مسبوقة، عكس الإنفاق على مزايا الشركات مساراً تصاعدياً مطرداً يتفق مع التضخم الطبي العام والتعديلات التدريجية في استخدام الخدمات عقب الاضطرابات الناجمة عن حقبة الجائحة.

ومع ذلك، لم يسفر الاعتدال في الزيادات الإجمالية لأقساط التأمين عن انفراجة مالية للقوى العاملة، وفقاً لما أوردته Selena Simmons-Duffin في تقريرها. ويواصل الموظفون المسجلون في التغطية القائمة على العمل الإبلاغ عن أن النفقات الطبية تشكل مصدراً رئيساً للضيق المالي الأسري. وحتى الأفراد المشمولون بهياكل مزايا سخية وعالية المستوى يجدون أن التعاملات اليومية مع النظام الطبي — من استشارات الأطباء المتخصصين والتصوير التشخيصي إلى العلاج المعتاد في العيادات الخارجية — تؤدي إلى فواتير تُدفع من الجيب تنهك المدخرات الشخصية.

وتوضح استطلاعات تصاميم المزايا التجارية أن أرباب العمل واصلوا ضبط ميزانياتهم العمومية عبر تعديل هياكل الخطط. وبينما ظل النمو الإجمالي لأقساط التأمين ضمن أهداف الشركات القابلة للإدارة، فإن الشركات غالباً ما تدير هذه التكاليف عبر شبكات متدرجة، ومبالغ تحمل أعلى، وتوسيع ترتيبات تقاسم التكاليف، وقوائم أدوية أكثر تشدداً للأدوية ذات العلامات التجارية والأدوية التخصصية. ونتيجة لذلك، ففي حين تظهر مساهمة رب العمل المباشرة ارتفاعاً مدروساً في القوائم المالية، فإن المستخدم النهائي في نقطة تقديم الرعاية يتحمل التباين المالي من خلال التزامات الدفع من الجيب قبل أن تسري التغطية بالكامل.

## لماذا يهم الأمر

يحمل استمرار تحديات القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية بين المؤمن عليهم عواقب مباشرة على الصحة العامة، وملاءة الأسر المالية، وديناميكيات سوق العمل في جميع أنحاء United States. فعندما يتجنب العمال المشمولون بتأمين يرعاه رب العمل التدخلات السريرية الضرورية أو يؤجلونها بسبب النفقات النثرية المباشرة المتوقعة، فإن الأمراض التي يمكن الوقاية منها تتطور في كثير من الأحيان إلى حالات متقدمة وحادة تتطلب إقامة معقدة في المستشفيات. وتؤدي هذه الديناميكية إلى تدهور النتائج الصحية على المدى الطويل، بينما تضخم في نهاية المطاف الإنفاق الإجمالي عبر منظومة تقديم الرعاية الطبية الأوسع.

من منظور الاقتصاد الكلي، تفرض هذه الديناميكية ضغطاً مستمراً يعيق نمو الأجور الحقيقية. وتاريخياً، عندما ترتفع تكاليف المزايا الصحية، قد يرتفع إجمالي تعويضات الموظفين تقنياً في الميزانيات العمومية للشركات، لكن مديري مطالبات التأمين الطبي ومقدمي الخدمات السريرية يستحوذون بالكامل على هذه الزيادة بدلاً من إيداعها كأجر صافٍ في الحسابات المصرفية للعمال. وتضطر العائلات إلى تخصيص نسبة متزايدة من دخلها التقديري لاحتياطيات الطوارئ الطبية أو لسداد ديون المستهلكين الحالية المرتبطة بالرعاية الصحية.

علاوة على ذلك، فإن الهشاشة المالية التي يشعر بها العمال المؤمن عليهم تعقد الافتراضات الشائعة في سياسات شبكات الأمان الاجتماعي. فقد ركزت الإصلاحات التقليدية للرعاية الصحية الفيدرالية وعلى مستوى الولايات تاريخياً على توسيع العدد المطلق للأفراد المؤمن عليهم، معتبرة حيازة التأمين الصحي الضمانة الأساسية ضد الانهيار المالي. غير أن الواقع الذي يواجهه 157 million شخص مشمولين بخطط أماكن العمل يكشف أن حيازة بطاقة التأمين لا تضمن الحماية من الالتزامات الكارثية للدفع من الجيب أو الإفلاس الطبي. وبالنسبة لأصحاب الدخل المنخفض والمتوسط على وجه الخصوص، تجعل مبالغ التحمل المرتفعة وثائق تأمينهم فعلياً تغطية للحالات الكارثية فحسب، مما يقوض القيمة الأساسية المرجوة من الحفاظ على الصحة الروتينية.

## الخلفية

نشأ الإطار الأمريكي الحديث لربط التغطية الصحية بالتوظيف الخاص خلال الحرب العالمية الثانية. وبموجب Stabilization Act of 1942، فرضت الحكومة الفيدرالية قيوداً صارمة في زمن الحرب على زيادات الأجور النقدية لكبح التضخم المحلي. ولجذب العمالة الشحيحة دون انتهاك الأسقف الفيدرالية للأجور، بدأت الشركات الأمريكية في تقديم مزايا إضافية، وفي مقدمتها التأمين الصحي المدفوع من رب العمل. وفي عام 1954، قنن Congress هذا الإطار ضمن Internal Revenue Code بإعلانه إعفاء مزايا الرعاية الصحية التي يرعاها رب العمل من ضرائب الدخل والرواتب الفيدرالية. ولا يزال هذا الاستثناء الضريبي المنفرد أحد أكبر النفقات الضريبية في الميزانية الفيدرالية، مما رسخ التوظيف الخاص باعتباره البوابة الافتراضية للأمان الصحي للمواطنين في سن العمل.

وعلى مدار العقود التالية، تضخم الحجم المالي لهذا النظام. وطوال أواخر التسعينيات والعقد الأول من القرن الحادي والعشرين، ارتفعت أقساط التأمين التجاري بانتظام بمعدلات فاقت بكثير التضخم العام والنمو الاقتصادي. واستجابة للارتفاع الصاروخي لأقساط الشركات، شهد منتصف العقد الأول من القرن الحادي والعشرين ظهوراً واسع النطاق لـ High-Deductible Health Plans المقترنة بـ Health Savings Accounts، والمصرح بها بموجب Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003. وجادل المؤيدون بأن تعريض المستهلكين لمزيد من التزامات الدفع من الجيب عند نقطة تقديم الرعاية من شأنه أن يشجع على سلوك الشراء الرشيد ويكبح الاستخدام المنهجي المفرط.

ورغم أن Affordable Care Act لعام 2010 أدخل تدابير حماية بارزة للمستهلكين — مثل حظر الحدود القصوى للمزايا مدى الحياة، وإلغاء تقاسم التكاليف لبعض الفحوصات الوقائية المحددة، وإلزام كبار أرباب العمل بتقديم حد أدنى من التغطية الأساسية — إلا أنه استهدف في المقام الأول أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة. واحتفظ سوق أرباب العمل للمجموعات الكبيرة باستقلالية واسعة على هياكل تقاسم تكاليف المزايا. وعلى مدى العقد ونصف العقد الماضيين، نمت متوسطات مبالغ التحمل الفردية في خطط أرباب العمل نمواً كبيراً، مما غيّر طريقة تعامل حاملي الوثائق مع منظومة تقديم الرعاية الصحية. وحتى مع تقلب المؤشرات الاقتصادية العامة، فإن النقل المستمر لأعباء التكاليف المباشرة من أرباب العمل وشركات التأمين التجاري إلى المشتركين رسخ الأساس الحديث لـ "نقص التأمين" بين المؤمن عليهم.

## ردود الفعل

تعكف جماعات الدفاع عن المستهلك والمنظمات العمالية والشركات الاستشارية في مجال مزايا الموظفين على تقييم الكيفية التي سيؤثر بها هذا التباين، بين الزيادات المعتدلة في أسعار الشركات والتصورات بارتفاع التكاليف الشخصية، على مفاوضات العقود وجداول أعمال السياسات المستقبلية. وتحدد نقابات العمال التي تمثل عمال الخدمات وموظفي التصنيع وموظفي البلديات باستمرار كبح تكاليف المزايا ووضع حدود قصوى للمدفوعات النثرية كأولويات غير قابلة للتفاوض خلال دورات المفاوضة الجماعية، وغالباً ما تختار تجميد مطالب الأجور النقدية أو تقليصها لحماية حدود تقاسم تكاليف الرعاية الصحية الحالية.

وفي غضون ذلك، يواجه التنفيذيون في قطاع الموارد البشرية ومسؤولو المزايا في الشركات ضغوطاً متضاربة. فبينما تسعى قيادات الأعمال إلى ضبط النفقات التشغيلية العامة وسط حالة أوسع من عدم اليقين الاقتصادي، يحذر مديرو رأس المال البشري من أن تقليص التغطية الصحية يُضعف الاحتفاظ بالموظفين، ويزيد من التغيب عن العمل، ويضر بالقدرة التنافسية في التوظيف. وقد ضغطت الاتحادات الصناعية التي تمثل أرباب العمل الكبار الذين يطبقون التأمين الذاتي من أجل قدر أكبر من الشفافية من أنظمة المستشفيات ومديري مزايا الصيدليات وشركات التأمين التجاري، معتبرة أن نماذج التسعير المبهمة في الفواتير السريرية تمنع الاحتواء الفعال للتكاليف.

كما يتلقى صانعو السياسات على المستويين الفيدرالي والولائي دعوات للتدخل. ففي جلسات الاستماع التشريعية ومنتديات المراجعة التابعة لإدارات التأمين في الولايات، يسلط ممثلو حماية المستهلك الضوء بانتظام على الحوادث المتزايدة للمديونية الطبية بين الأفراد المؤمن عليهم بالكامل. وتبحث الهيئات التنظيمية إجراءات تتراوح بين الرقابة الأكثر صرامة على رسوم مرافق المستشفيات والحدود القانونية لتقاسم تكاليف الأدوية التخصصية، رغم أن الإصلاحات المنهجية تواجه مقاومة من مقدمي الرعاية الصحية والمجموعات التجارية في القطاع التي تدافع عن نماذج الفوترة الحالية.

## ما لا نعرفه بعد

ورغم أن المعايير العريضة للاستطلاع السنوي لأرباب العمل تحدد اتجاهات التكلفة العامة، فإن التفاصيل الدقيقة الحاسمة لا تزال غير واضحة في البيانات المتاحة. إذ ليس واضحاً بعد على وجه الدقة كيف وُزِّع التعديل المعتدل لإجمالي أقساط التأمين بين الميزانيات العمومية للشركات وقسائم رواتب العمال عبر القطاعات الصناعية المختلفة، كما لم يُوثَّق كيف تغيرت مبالغ التحمل للتغطية الفردية مقابل التغطية العائلية عبر أحجام الشركات المختلفة.

علاوة على ذلك، لا تزال العواقب السريرية طويلة المدى لضغوط التكلفة هذه على السلوك الصحي للموظفين غير مؤكدة. إذ لا تزال البيانات الشاملة تفتقر إلى ما إذا كان العمال في خطط أماكن العمل ذات مبالغ التحمل المرتفعة يتخلون بنشاط عن أدوية المداومة للأمراض المزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري استجابةً لبيئة النفقات لهذا العام، أو ما إذا كانوا يؤجلون في المقام الأول الإجراءات الاختيارية وغير العاجلة. بالإضافة إلى ذلك، فإن الدرجة الدقيقة التي يؤدي بها تبني العلاجات التخصصية المعتمدة حديثاً وعالية التكلفة — مثل ناهضات مستقبلات GLP-1 لإدارة الوزن والعلاجات الجينية الحديثة — إلى دفع تعديلات المطالبات الأساسية داخل مجموعات مخاطر أرباب العمل ذوي التأمين الذاتي لم تُحدد كمياً بشكل كامل في النتائج المعلنة.

## ما تجب مراقبته

خلال الأشهر المقبلة، ستوضح عدة محطات رئيسية متميزة كيف يتعامل أرباب العمل والعمال مع هذه التوترات المالية المستمرة. وسيأتي المؤشر الأساسي خلال فترات التسجيل المفتوح القادمة في الشركات، عندما يراجع عشرات الملايين من العمال قوائم الخطط المحدثة، وشرائح مبالغ التحمل المعدلة، وهياكل المدفوعات المشتركة المنقحة لعام الخطة المقبل. وسيتابع مديرو المزايا عن كثب أنماط انتقال الموظفين بين منظمات مقدمي الخدمات المفضلين التقليدية والبدائل ذات الأقساط المنخفضة ومبالغ التحمل المرتفعة.

بالإضافة إلى ذلك، من المقرر أن يضع مفوضو التأمين في الولايات اللمسات الأخيرة على ملفات الأسعار التجارية، والتي ستوفر الشفافية الإلزامية قانوناً فيما يتعلق بنسب الخسارة الطبية، والنفقات الإدارية العامة، واتجاهات المطالبات لأرباب العمل الصغار والمتوسطين المؤمن عليهم بالكامل. وعلى المستوى الفيدرالي، سيتابع مراقبو السوق إنفاذ لوائح شفافية الأسعار التي تحكم المستشفيات والخطط الصحية، إلى جانب التدقيق الموجه إلى مديري مزايا الصيدليات بشأن حسومات الأدوية الموصوفة. وأخيراً، ستوضح التقارير الاقتصادية الفصلية المقبلة التي تتتبع معدلات الادخار الشخصي، واستخدام الائتمان الأسري، وتحصيل الديون الطبية ما إذا كان الضغط المستمر للرعاية الصحية سيبدأ في إحداث اضطرابات أوسع في التمويل الشخصي عبر فئات الطبقة العاملة والطبقة المتوسطة.

يتضمن هذا التقرير مادة إخبارية نُشرت في الأصل بواسطة Selena Simmons-Duffin.