L'assurance santé d'entreprise pèse sur les travailleurs américains malgré la hausse modérée des primes

WASHINGTON — Malgré une hausse relativement modérée des taux de primes d'assurance commerciale signalée par les entreprises cette année, les dépenses médicales demeurent l'un des fardeaux financiers les plus lourds pour les ménages actifs aux États-Unis. De nouvelles conclusions d'enquêtes portant sur les avantages sociaux en entreprise montrent que, même si la progression globale des cotisations n'a pas connu d'accélération incontrôlée au cours des douze derniers mois, la pression financière cumulée sur les salariés affiliés aux régimes de leur employeur continue de s'intensifier. Pour quelque 157 millions d'Américains qui dépendent d'un employeur pour leur couverture médicale, les franchises courantes, le ticket modérateur et les dépenses en médicaments sur ordonnance continuent d'excéder la marge de manœuvre budgétaire des foyers, alimentant une vive inquiétude générale quant à l'accès aux soins essentiels.

## Faits marquants

- Environ 157 millions d'Américains — soit près de la moitié de la population du pays — bénéficient d'une couverture médicale par le biais d'un régime de santé souscrit par l'employeur. - Les enquêtes annuelles suivant les offres d'avantages sociaux des employeurs ont constaté une hausse modérée des coûts de l'assurance commerciale au cours de l'année écoulée plutôt qu'une flambée brutale à deux chiffres. - Les assurés classent systématiquement les coûts des soins et le risque d'endettement médical parmi leurs principales préoccupations économiques personnelles, que leur régime soit considéré ou non comme complet. - Le reste à charge, comprenant les franchises annuelles et la coassurance, a augmenté nettement plus vite que la croissance du salaire médian au cours des deux dernières décennies. - Les modèles de partage des primes varient considérablement, mais les travailleurs horaires non exemptés et les salariés les moins bien rémunérés absorbent régulièrement une part proportionnelle plus élevée de leurs revenus pour maintenir une couverture familiale de base.

## Ce qui s'est passé

Les données des enquêtes annuelles sur les avantages sociaux publiées cet automne démontrent que le coût financier de la fourniture d'une assurance maladie collective a connu une hausse de taux modérée au cours du récent exercice de référence. Plutôt que d'afficher une envolée annuelle inédite, les dépenses des entreprises en avantages sociaux ont reflété une trajectoire ascendante constante, conforme à l'inflation médicale générale et aux ajustements graduels du recours aux soins consécutifs aux perturbations liées à la pandémie.

Cependant, la modération des hausses faciales de primes n'a pas apporté de répit financier aux salariés, selon les informations rapportées par Selena Simmons-Duffin. Les employés affiliés à une couverture d'entreprise continuent de déclarer que les dépenses médicales constituent une source majeure de détresse financière pour leur foyer. Même les personnes couvertes par des régimes avantageux de haut niveau constatent que le moindre contact avec le système de santé — des consultations de spécialistes à l'imagerie médicale en passant par les thérapies ambulatoires courantes — entraîne des factures à leur charge qui entament leurs économies personnelles.

Les études sur la structure des régimes commerciaux illustrent que les employeurs ont continué à équilibrer leurs comptes en ajustant la configuration de leurs couvertures. Si la hausse globale des cotisations a été maintenue dans des limites gérables pour les entreprises, celles-ci maîtrisent fréquemment ces coûts par le biais de réseaux de soins à plusieurs niveaux, de franchises plus élevées, d'accords de partage des coûts élargis et de listes plus restrictives de médicaments princeps et de spécialités remboursés. Par conséquent, alors que la contribution directe de l'employeur affiche une hausse mesurée dans les états financiers, l'utilisateur final au point de dispensation des soins absorbe la variabilité financière par le biais de son reste à charge avant que la couverture ne prenne pleinement effet.

## Pourquoi c'est important

La persistance des difficultés d'accès financier aux soins de santé chez les personnes assurées a des conséquences directes sur la santé publique, la solvabilité des ménages et la dynamique du marché du travail à travers les États-Unis. Lorsque des travailleurs couverts par leur employeur évitent ou diffèrent des actes cliniques nécessaires en prévision des dépenses restant à leur charge, des maladies évitables évoluent fréquemment vers des pathologies aiguës et avancées exigeant des hospitalisations complexes. Cette dynamique dégrade les résultats de santé à long terme tout en finissant par gonfler les dépenses globales à l'échelle de l'ensemble du système de distribution des soins.

D'un point de vue macroéconomique, cette dynamique freine continuellement la progression des salaires réels. Historiquement, lorsque le coût des avantages de santé augmente, la rémunération globale des salariés peut techniquement progresser dans les bilans des entreprises, mais cette hausse est intégralement captée par les gestionnaires de sinistres médicaux et les prestataires de soins plutôt que d'être versée sous forme de salaire net sur les comptes bancaires des employés. Les familles sont contraintes de consacrer une part croissante de leur revenu disponible à la constitution d'épargne de précaution médicale ou au remboursement de crédits à la consommation liés à des soins.

De plus, la vulnérabilité financière ressentie par les salariés assurés remet en cause des postulats répandus dans les politiques de protection sociale. Les réformes traditionnelles de la santé aux niveaux fédéral et étatique se sont historiquement concentrées sur l'augmentation du nombre absolu d'assurés, considérant la détention d'une assurance santé comme le principal rempart contre la ruine financière. La réalité vécue par les 157 millions de personnes couvertes par un régime professionnel révèle que la possession d'une carte d'assurance ne garantit nullement une protection contre un reste à charge catastrophique ou une faillite médicale. Pour les bas et moyens salaires en particulier, les franchises élevées réduisent de fait leurs polices à une simple couverture des sinistres majeurs, sapant ainsi la promesse essentielle de la prise en charge médicale de routine.

## Contexte

Le cadre américain contemporain liant la couverture médicale à l'emploi privé tire son origine de la Seconde Guerre mondiale. En vertu du Stabilization Act of 1942, le gouvernement fédéral a imposé de strictes limites de temps de guerre aux augmentations salariales directes pour juguler l'inflation intérieure. Pour attirer une main-d'œuvre rare sans enfreindre les plafonds salariaux fédéraux, les entreprises américaines ont commencé à proposer des avantages accessoires, au premier rang desquels une assurance maladie prise en charge par l'employeur. En 1954, le Congrès a codifié ce cadre dans l'Internal Revenue Code en exonérant les avantages de santé financés par l'employeur de l'impôt fédéral sur le revenu et des charges sociales. Cette seule niche fiscale demeure l'une des plus importantes dépenses fiscales du budget fédéral, ancrant l'emploi privé comme la voie d'accès par défaut à la sécurité sanitaire pour les citoyens en âge de travailler.

Au cours des décennies suivantes, l'ampleur financière de ce système a explosé. Tout au long de la fin des années 1990 et des années 2000, les primes commerciales ont régulièrement progressé à des rythmes dépassant de loin l'inflation globale et la croissance économique. Face à l'envolée des primes pour les entreprises, le milieu des années 2000 a vu l'émergence massive des High-Deductible Health Plans associés à des Health Savings Accounts, autorisés par le Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003. Leurs partisans soutenaient qu'exposer davantage les consommateurs au reste à charge lors des soins encouragerait un comportement d'achat avisé et freinerait l'utilisation systémique.

Si l'Affordable Care Act de 2010 a instauré d'importantes protections pour les consommateurs — comme l'interdiction des plafonds de couverture à vie, la suppression du reste à charge pour certains dépistages préventifs et l'obligation pour les grandes entreprises d'offrir une couverture minimale essentielle —, il visait principalement le marché individuel et celui des petites entreprises. Le marché des grandes entreprises a conservé une large autonomie sur les structures de partage des coûts des prestations. Au cours des quinze dernières années, la franchise individuelle moyenne dans les régimes d'entreprise a progressé de manière spectaculaire, transformant la relation des assurés avec le système de santé. Même au gré des fluctuations des indicateurs économiques généraux, le transfert durable de la charge directe des coûts, des employeurs et des organismes d'assurance vers les affiliés, a fixé la norme contemporaine de la sous-assurance des assurés.

## Réactions

Les associations de défense des consommateurs, les organisations syndicales et les cabinets de conseil en avantages sociaux évaluent la manière dont cet écart entre la hausse modérée des coûts pour les entreprises et le sentiment d'une charge financière personnelle élevée influencera les futures négociations collectives et les orientations politiques. Les syndicats représentant les employés des services, les ouvriers de l'industrie et le personnel municipal désignent invariablement la maîtrise du coût des prestations et le plafonnement du reste à charge comme des priorités non négociables lors des cycles de négociation, préférant souvent geler ou réduire leurs revendications salariales directes pour préserver les seuils existants de partage des frais de santé.

Les directeurs des ressources humaines et les responsables des avantages sociaux sont, quant à eux, confrontés à des impératifs contradictoires. Si la direction générale cherche à maîtriser les frais d'exploitation sur fond d'incertitude économique globale, les gestionnaires du capital humain avertissent que la dégradation de la couverture médicale nuit à la fidélisation des salariés, accroît l'absentéisme et affaiblit l'attractivité des recrutements. Les associations professionnelles représentant les grands employeurs auto-assurés ont réclamé une plus grande transparence de la part des réseaux hospitaliers, des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (pharmacy benefit managers) et des assureurs commerciaux, faisant valoir que l'opacité des modèles tarifaires dans la facturation médicale fait obstacle à un véritable contrôle des coûts.

Les responsables politiques, tant au niveau des États qu'au niveau fédéral, sont également appelés à intervenir. Lors d'auditions parlementaires et de tribunes d'examen des départements d'assurance des États, les représentants de la protection des consommateurs soulignent régulièrement la fréquence croissante de l'endettement médical chez des personnes pourtant pleinement assurées. Les instances de réglementation examinent des mesures allant d'un contrôle plus strict des frais d'établissement hospitaliers à des limites légales sur le reste à charge pour les médicaments de spécialité, bien que des réformes systémiques se heurtent à la résistance des prestataires de santé et des groupements sectoriels qui défendent les modèles de facturation actuels.

## Ce que l'on ignore encore

Si les grandes lignes de l'enquête annuelle auprès des employeurs esquissent les tendances générales des coûts, des détails précis et cruciaux manquent encore dans les données disponibles. Il reste impossible d'établir avec précision la façon dont l'ajustement global et modéré des primes a été réparti entre les bilans des entreprises et les fiches de paie des salariés selon les différents secteurs d'activité, et l'évolution comparée des franchises pour une couverture individuelle ou familiale selon la taille des entreprises n'est pas davantage documentée.

En outre, les conséquences cliniques à long terme de ces pressions financières sur les comportements de santé des salariés demeurent incertaines. Des données complètes font encore défaut pour déterminer si les travailleurs affiliés à des régimes d'entreprise à franchise élevée renoncent activement à des traitements d'entretien pour des affections chroniques comme l'hypertension et le diabète en réponse au niveau des dépenses cette année, ou s'ils reportent principalement des interventions facultatives et de convenance. De plus, la mesure exacte dans laquelle l'adoption de thérapies de spécialité coûteuses récemment approuvées — telles que les agonistes des récepteurs du GLP-1 pour la gestion du poids et les nouvelles thérapies géniques — pèse sur l'évolution sous-jacente des sinistres au sein des groupes d'assurance des employeurs auto-assurés n'a pas été pleinement quantifiée dans les résultats rendus publics.

## À suivre

Au cours des prochains mois, plusieurs étapes charnières illustreront la façon dont les employeurs et les travailleurs composeront avec ces tensions financières persistantes. Le premier indicateur se manifestera lors des prochaines campagnes annuelles d'adhésion en entreprise, lorsque des dizaines de millions de salariés étudieront la gamme renouvelée de formules, les nouveaux paliers de franchise et les structures révisées de tickets modérateurs pour le prochain exercice. Les gestionnaires de régimes observeront de près les tendances de réorientation des salariés entre les traditionnelles organisations de prestataires privilégiés et les formules alternatives à franchise élevée assorties de cotisations plus faibles.

En outre, les commissaires aux assurances des États doivent valider les dossiers tarifaires des régimes commerciaux, ce qui offrira une transparence légale sur les ratios de sinistralité, les frais de gestion et les tendances des indemnisations pour les petites et moyennes entreprises souscrivant des régimes classiques. Au niveau fédéral, les observateurs du marché suivront l'application des règles de transparence des prix imposées aux hôpitaux et aux régimes de santé, ainsi que la surveillance exercée sur les gestionnaires de prestations pharmaceutiques concernant les remises sur les médicaments sur ordonnance. Enfin, les prochains rapports économiques trimestriels sur les taux d'épargne personnelle, le recours au crédit par les ménages et le recouvrement des dettes médicales permettront de préciser si la pression continue des coûts de santé commence à déstabiliser plus largement les finances personnelles des classes populaires et moyennes.

Ce reportage intègre des éléments d'information initialement publiés par Selena Simmons-Duffin.