La commission du Budget du Sénat examine la surveillance de Medicaid, les paiements indus et les règles de financement

WASHINGTON — La commission du Budget du Sénat américain a tenu une audition publique intitulée « Medicaid: The Reality » afin d'examiner les vulnérabilités systémiques, le gaspillage administratif et les défis liés à l'intégrité des programmes dans les dépenses de santé fédérales, selon les informations de ET Online. Présidée par le sénateur Ron Johnson, républicain du Wisconsin, la séance s'est concentrée sur la manière dont les mécanismes de paiement indus et les pratiques de comptabilité financière permettent de détourner les fonds fédéraux des soins directs aux patients. Parmi les principaux témoins figurait Brian Blase, président du Paragon Health Institute, qui a présenté des preuves concernant les pratiques opérationnelles utilisées par les États et les entités de santé pour gonfler les remboursements de contrepartie fédéraux.

## Les faits clés - La commission du Budget du Sénat américain a tenu une audition officielle intitulée « Medicaid: The Reality », axée sur la surveillance fédérale et l'intégrité des dépenses. - Le sénateur Ron Johnson (R-WI) a présidé l'audition, soulignant les failles structurelles du financement paritaire des prestations sociales entre l'État fédéral et les États. - Brian Blase, président du Paragon Health Institute, a été un témoin clé détaillant les schémas de financement indus de Medicaid. - Medicaid fournit une couverture santé à plus de 80 million d'individus à faibles revenus, coûtant plus de $800 billion par an en fonds fédéraux et étatiques combinés. - Les témoignages des témoins se sont concentrés sur la manière dont les taxes sur les prestataires de santé imposées par les États et les transferts intergouvernementaux sont utilisés pour maximiser les subventions de contrepartie fédérales.

## Ce qu'il s'est passé Au cours de l'audition de la commission du Budget du Sénat, les législateurs et les témoins experts ont évalué les faiblesses opérationnelles de la surveillance fédérale des dépenses de Medicaid. Le président Ron Johnson a ouvert les débats en exprimant ses inquiétudes quant à l'augmentation des déficits fédéraux et en se demandant si les contrôles légaux existants protègent de manière adéquate les fonds fédéraux alloués dans le cadre du programme conjoint.

Le témoin Brian Blase a détaillé des méthodes spécifiques par lesquelles des entités exploitent les règles légales et réglementaires régissant les remboursements de Medicaid. M. Blase a témoigné de la manière dont les prestataires de soins de santé et les administrations des États utilisent des pratiques comptables complexes pour obtenir des fonds de contrepartie fédéraux majorés. L'utilisation des taxes sur les prestataires et des transferts intergouvernementaux a été au cœur des témoignages. Dans le cadre de ces arrangements, les États imposent des prélèvements sur les établissements de santé ou transfèrent des fonds entre organismes publics afin d'augmenter artificiellement le niveau des dépenses déclarées par l'État. Étant donné que le gouvernement fédéral verse une contrepartie aux dépenses des États sur la base de pourcentages légaux, ces actions permettent aux États de prélever des remboursements fédéraux plus importants tout en reversant des fonds aux prestataires par le biais de canaux de paiement complémentaires ou en transférant des fonds vers les comptes de recettes générales de l'État.

Les sénateurs ont interrogé les témoins sur des cas où des fonds destinés au traitement médical direct ont été absorbés par des frais administratifs, des priorités budgétaires des États ou des coûts opérationnels non autorisés. Les témoins ont affirmé que la complexité de l'architecture de facturation et l'inconstance des audits d'éligibilité permettent à des paiements indus de se poursuivre à grande échelle dans tout le pays.

Les membres de la commission ont également examiné la surveillance administrative exercée par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Les témoignages ont mis en évidence les contraintes structurelles de l'audit fédéral, notant que le fait de s'appuyer sur des données auto-déclarées par les États et des délais d'audit prolongés retardent la détection des anomalies financières et des demandes d'indemnisation indeues.

## Pourquoi c'est important Les vulnérabilités examinées lors de l'audition entraînent des conséquences budgétaires et opérationnelles considérables pour les contribuables fédéraux, les budgets des États et des millions de bénéficiaires de Medicaid. Medicaid représente l'un des plus grands programmes de dépenses uniques aux États-Unis, absorbant plus de $800 billion de fonds publics chaque année. Lorsque les fonds de contrepartie fédéraux sont prélevés au moyen de pratiques comptables circulaires ou de réclamations indeues, le déficit budgétaire national global augmente, ce qui exerce une pression supplémentaire sur les dépenses obligatoires fédérales.

Pour les plus de 80 million de citoyens à faibles revenus, de résidents âgés en maison de retraite et de personnes handicapées qui dépendent de Medicaid, le gaspillage administratif risque de compromettre la stabilité du programme. Si les fonds de contrepartie sont absorbés par les fonds généraux des États ou des paiements administratifs indus, moins de ressources restent disponibles pour soutenir des tarifs de paiement adéquats pour les prestataires, développer les réseaux cliniques et garantir aux patients un accès rapide aux services médicaux.

Les témoignages soulignent également des défis fondamentaux au sein du système de financement paritaire fédéral-étatique. En vertu de la loi, le gouvernement fédéral rembourse les États en fonction des dépenses déclarées. Lorsque certains États utilisent des mécanismes de financement pour maximiser les prélèvements fédéraux sans augmenter leurs contributions financières réelles, cela crée des inégalités entre les États et entre en conflit avec l'esprit de la loi. Réformer ces règles de financement est au cœur des débats parlementaires en cours concernant la pérennité des programmes d'aide sociale, les résolutions budgétaires fédérales et la politique budgétaire nationale.

## Le contexte Medicaid a été créé en 1965 sous le Title XIX du Social Security Act en tant que programme coopératif de prestations sociales entre l'État fédéral et les États pour fournir une couverture médicale aux populations à faibles revenus. Chaque État gère son propre programme Medicaid, établissant les paramètres de couverture, la structure des prestations et les modèles de remboursement clinique dans le cadre de larges directives légales supervisées par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Le cadre financier du programme repose sur le Federal Medical Assistance Percentage (FMAP), une formule établie par la loi fédérale qui détermine la part des dépenses de Medicaid remboursée par le gouvernement fédéral. Par défaut, le FMAP varie de 50 pour cent à plus de 70 pour cent selon le revenu par habitant d'un État par rapport à la moyenne nationale. En vertu de dispositions légales spécifiques, telles que l'extension de Medicaid dans le cadre de l'Affordable Care Act, les taux de contrepartie fédéraux atteignent 90 pour cent pour certains groupes d'éligibilité.

Pour fournir la part de contrepartie non fédérale requise, les États s'appuyaient à l'origine sur les recettes fiscales générales des États. Au cours des dernières décennies, cependant, les États ont de plus en plus mis en œuvre des taxes sur les prestataires et des transferts intergouvernementaux (IGTs). Grâce aux taxes sur les prestataires, les États prélèvent des redevances sur les hôpitaux ou les établissements de soins de longue durée, utilisent les recettes perçues comme part de l'État pour prélever des fonds de contrepartie fédéraux, puis remboursent les prestataires au moyen de tarifs de remboursement gonflés.

Les organismes de surveillance fédéraux, notamment le Government Accountability Office (GAO) et le Department of Health and Human Services Office of Inspector General (HHS-OIG), ont à plusieurs reprises qualifié la gestion de Medicaid comme étant à haut risque. Le système Payment Error Rate Measurement (PERM) exploité par les CMS fait régulièrement état de dizaines de milliards de dollars par an en paiements indus causés par des erreurs de détermination de l'éligibilité, un manque de pièces justificatives et des pratiques de facturation frauduleuses.

## Réactions Les réactions politiques pendant et après l'audition ont reflété les débats parlementaires en cours sur la surveillance des prestations sociales et le financement fédéral. Les membres républicains de la commission du Budget du Sénat, en accord avec le président Ron Johnson, ont plaidé pour une surveillance fédérale plus stricte, des plafonds légaux sur les arrangements de financement dirigés par les États et des mandats de vérification de l'éligibilité renforcés pour empêcher les prélèvements fédéraux indus.

Les législateurs démocrates et les groupes de défense des soins de santé ont souligné l'impératif de protéger la couverture des bénéficiaires, avertissant que des modifications trop restrictive des règles de financement ou des exigences de conformité complexes pourraient perturber la prestation de services ou restreindre la couverture pour les familles à faibles revenus.

Pendant ce temps, les organisations de prestataires de soins de santé et les associations administratives des États ont défendu les accords de paiement complémentaire comme des mécanismes nécessaires pour maintenir la stabilité financière des hôpitaux du réseau de sécurité, notant que les tarifs de remboursement de base de Medicaid sont souvent inférieurs aux coûts réels des soins.

## Ce que l'on ne sait pas encore D'importants détails opérationnels et empiriques restent non confirmés. La perte monétaire totale résultant à l'échelle nationale du recyclage complexe des taxes sur les prestataires et des mécanismes de remboursement des États n'est pas calculée de manière définitive, car les méthodologies comptables des États varient considérablement et les données de suivi fédérales accusent des retards de notification.

De plus, il demeure incertain si les CMS publieront des règles administratives formelles pour restreindre les taxes imposées par les États sur les prestataires ou si une modification législative du Title XIX par le Congrès sera nécessaire. La mesure dans laquelle les constatations de cette audition mèneront à des audits formels de l'inspecteur général ou à des actions en justice contre des institutions spécifiques n'est pas non plus précisée dans les informations disponibles.

## À suivre Les principaux développements à surveiller à la suite de l'audition comprennent : - Actions réglementaires des CMS : Surveiller les avis administratifs ou les directives révisées des Centers for Medicare & Medicaid Services concernant les paiements dirigés par les États et les seuils maximaux de taxe sur les prestataires. - Législation du Congrès : Surveiller les projets de loi potentiels présentés par les membres de la commission du Budget ou de la commission des Finances du Sénat ciblant l'intégrité du programme Medicaid et les formules de contrepartie légales. - Rapports de surveillance : Rechercher les conclusions à venir et les métriques annuelles de paiements indus publiées par le HHS Office of Inspector General et le Government Accountability Office. - Rapprochement budgétaire et révisions : Suivre les procédures budgétaires du Congrès au cours desquelles des plafonds de dépenses ou des mécanismes d'application régissant les programmes de prestations sociales pourraient être introduits.

Ce rapport est basé sur une couverture originale réalisée par ET Online.