El Comité de Presupuesto del Senado examina la supervisión de Medicaid, los pagos indebidos y las normas de financiación

WASHINGTON — El U.S. Senate Committee on the Budget celebró una audiencia pública titulada "Medicaid: The Reality" para examinar las vulnerabilidades sistémicas, el despilfarro administrativo y los desafíos a la integridad del programa en el gasto sanitario federal, según informó ET Online. Presidida por el senador Ron Johnson, republicano de Wisconsin, la sesión se centró en cómo los mecanismos de pagos indebidos y las prácticas de contabilidad financiera permiten que los fondos federales se desvíen de la atención directa a los pacientes. Entre los principales testigos se encontraba Brian Blase, presidente del Paragon Health Institute, quien presentó pruebas sobre las prácticas operativas utilizadas por los estados y las entidades sanitarias para inflar los reembolsos de contrapartida federales.

## Datos clave - El U.S. Senate Committee on the Budget celebró una audiencia formal titulada "Medicaid: The Reality" centrada en la supervisión federal y la integridad del gasto. - El senador Ron Johnson (R-WI) presidió la audiencia, destacando las fallas estructurales en la financiación compartida federal-estatal de los programas de prestaciones. - Brian Blase, presidente del Paragon Health Institute, prestó declaración como testigo clave detallando esquemas indebidos de financiación de Medicaid. - Medicaid ofrece cobertura sanitaria a más de 80 million de personas de bajos ingresos, con un coste de más de $800 billion anuales en fondos conjuntos federales y estatales. - El testimonio de los testigos se centró en cómo los impuestos a los proveedores estatales y las transferencias intergubernamentales se utilizan para maximizar las subvenciones de contrapartida federales.

## Qué ocurrió Durante la audiencia del Senate Committee on the Budget, los legisladores y los testigos expertos evaluaron las deficiencias operativas en la supervisión federal de los gastos de Medicaid. El presidente del comité, Ron Johnson, inició la sesión planteando su preocupación por el aumento de los déficits federales y cuestionando si los controles legales existentes protegen adecuadamente los fondos federales asignados en virtud del programa conjunto.

El testigo Brian Blase detalló métodos específicos mediante los cuales las entidades explotan las normas legales y reglamentarias que rigen los reembolsos de Medicaid. Blase testificó sobre cómo los proveedores de atención médica y las agencias de administración estatal utilizan prácticas contables complejas para obtener fondos de contrapartida federales mejorados. Un enfoque central del testimonio fue el uso de impuestos a los proveedores y transferencias intergubernamentales. En virtud de estos acuerdos, los estados imponen gravámenes a las instituciones sanitarias o transfieren fondos entre agencias públicas para elevar artificialmente los niveles de gasto estatal reportados. Dado que el gobierno federal aporta fondos equivalentes a los desembolsos estatales basándose en porcentajes legales, estas acciones permiten a los estados obtener mayores reembolsos federales al tiempo que devuelven fondos a los proveedores a través de canales de pago complementarios o transfieren fondos a las cuentas de ingresos generales del estado.

Los senadores presionaron a los testigos sobre casos en los que los fondos destinados a tratamientos médicos directos fueron absorbidos en su lugar por gastos administrativos generales, prioridades presupuestarias estatales o costes operativos no autorizados. Los testigos declararon que la compleja arquitectura de facturación y las auditorías de elegibilidad inconsistentes permiten que los pagos indebidos continúen en grandes volúmenes en todo el país.

Los miembros del comité también revisaron la supervisión administrativa llevada a cabo por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). El testimonio de los testigos puso de relieve las limitaciones estructurales en las auditorías federales, señalando que la dependencia de los datos autoinformados por los estados y los prolongados plazos de auditoría retrasan la detección de errores financieros y reclamaciones indebidas.

## Por qué es importante Las vulnerabilidades examinadas durante la audiencia conllevan sustanciales consecuencias fiscales y operativas para los contribuyentes federales, los presupuestos estatales y millones de beneficiarios de Medicaid. Medicaid representa uno de los mayores programas de gasto individual en Estados Unidos, consumiendo más de $800 billion en fondos públicos anualmente. Cuando los fondos de contrapartida federales se obtienen a través de prácticas contables circulares o reclamaciones indebidas, los déficits presupuestarios nacionales globales aumentan, ejerciendo una presión adicional sobre el gasto obligatorio federal.

Para los más de 80 million de ciudadanos de bajos ingresos, ancianos en residencias y personas con discapacidad que dependen de Medicaid, el despilfarro administrativo corre el riesgo de comprometer la estabilidad del programa. Si los fondos de contrapartida son absorbidos por los fondos generales del estado o por pagos administrativos indebidos, quedan menos recursos disponibles para respaldar tarifas de pago adecuadas a los proveedores, ampliar las redes clínicas y garantizar el acceso oportuno de los pacientes a los servicios médicos.

El testimonio también subraya los desafíos fundamentales dentro del sistema de financiación compartida federal-estatal. En virtud de la ley, el gobierno federal reembolsa a los estados en función de los gastos reportados. Cuando los estados individuales utilizan mecanismos de financiación para maximizar los giros federales sin aumentar las verdaderas contribuciones fiscales a nivel estatal, se crean inequidades entre los estados y se entra en conflicto con la intención legal. Abordar estas normas de financiación es central en los debates parlamentarios en curso sobre la sostenibilidad de los programas de prestaciones, las resoluciones presupuestarias federales y la política fiscal nacional.

## Antecedentes Medicaid fue creado en 1965 bajo el Title XIX de la Social Security Act como un programa cooperativo de prestaciones federal-estatal para proporcionar cobertura médica a poblaciones de bajos ingresos. Los estados individuales gestionan sus propios programas de Medicaid, estableciendo parámetros de cobertura, estructuras de beneficios y modelos de reembolso clínico dentro de amplias directrices legales supervisadas por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

El marco financiero del programa se basa en el Federal Medical Assistance Percentage (FMAP), una fórmula establecida por la ley federal que determina la porción de los gastos de Medicaid reembolsada por el gobierno federal. Por defecto legal, el FMAP oscila entre el 50 percent y más del 70 percent, dependiendo del ingreso per cápita de un estado en relación con el promedio nacional. En virtud de disposiciones legales específicas, como la expansión de Medicaid de la Affordable Care Act, las tasas de contrapartida federal alcanzan el 90 percent para grupos de elegibilidad específicos.

Para aportar la parte de contrapartida no federal requerida, los estados dependían originalmente de los ingresos fiscales generales del estado. Sin embargo, durante las últimas décadas, los estados han implementado cada vez más impuestos a los proveedores y transferencias intergubernamentales (Intergovernmental Transfers, IGT). A través de los impuestos a los proveedores, los estados cobran tasas a los hospitales o instalaciones de atención a largo plazo, utilizan los ingresos recaudados como la parte estatal para captar fondos de contrapartida federales y luego reembolsan a los proveedores mediante tarifas de reembolso infladas.

Los organismos de supervisión federal, incluidos la Government Accountability Office (GAO) y la Department of Health and Human Services Office of Inspector General (HHS-OIG), han designado en repetidas ocasiones la gestión de Medicaid como de alto riesgo. El sistema Payment Error Rate Measurement (PERM) operado por la CMS informa habitualmente de decenas de miles de millones de dólares anuales en pagos indebidos impulsados por errores en la determinación de la elegibilidad, falta de documentación de respaldo y prácticas de facturación fraudulentas.

## Reacciones Las respuestas políticas durante y después de la audiencia reflejaron los debates parlamentarios en curso sobre la supervisión de los programas de prestaciones y la financiación federal. Los miembros republicanos del Senate Budget Committee, de acuerdo con el presidente Ron Johnson, abogaron por una supervisión federal más estricta, límites legales a los acuerdos de financiación dirigidos por los estados y un aumento de los mandatos de verificación de elegibilidad para evitar giros federales indebidos.

Los legisladores demócratas y los grupos de defensa de la atención médica subrayaron el imperativo de proteger la cobertura de los beneficiarios, advirtiendo que los cambios excesivamente restrictivos en las normas de financiación o las complejas exigencias de cumplimiento podrían perturbar la prestación de servicios o restringir la cobertura para las familias de bajos ingresos.

Mientras tanto, las organizaciones de proveedores de atención médica y las asociaciones administrativas estatales defendieron los acuerdos de pagos complementarios como mecanismos necesarios para mantener la estabilidad financiera de los hospitales de la red de seguridad, señalando que las tarifas de reembolso base de Medicaid a menudo se sitúan por debajo de los costes reales de la atención.

## Lo que aún no se sabe Detalles operativos y empíricos significativos siguen sin confirmarse. La pérdida monetaria total derivada a nivel nacional del complejo reciclaje de impuestos a los proveedores y de los mecanismos de reembolso estatales no se ha calculado de forma definitiva, ya que las metodologías contables estatales varían considerablemente y los datos de seguimiento federales sufren retrasos en los informes.

Además, aún no está claro si la CMS emitirá normas administrativas formales para restringir los impuestos a los proveedores estatales o si se requerirá una enmienda legislativa del Title XIX por parte del Congreso. El alcance con el que los hallazgos de supervisión de esta audiencia darán lugar a auditorías formales de los inspectores generales o a acciones de ejecución legal contra instituciones específicas también sigue sin declararse en los informes disponibles.

## Qué observar Principales acontecimientos a seguir tras la audiencia: - Acciones regulatorias de la CMS: Prestar atención a los avisos administrativos o directrices revisadas de los Centers for Medicare & Medicaid Services sobre los pagos dirigidos por los estados y los umbrales máximos de impuestos a los proveedores. - Legislación del Congreso: Monitorear posibles proyectos de ley presentados por miembros del Senate Budget Committee o del Finance Committee dirigidos a la integridad del programa Medicaid y las fórmulas de contrapartida legales. - Informes de supervisión: Estar atento a los próximos hallazgos y métricas anuales de pagos indebidos publicados por la HHS Office of Inspector General y la Government Accountability Office. - Reconciliación presupuestaria y dictámenes: Seguir los procedimientos presupuestarios del Congreso donde puedan introducirse límites de gasto o mecanismos de ejecución que rijan los programas de prestaciones.

Este informe se basa en la cobertura original realizada por ET Online.