Painel do Orçamento do Senado examina fiscalização do Medicaid, pagamentos indevidos e regras de financiamento

WASHINGTON — O U.S. Senate Committee on the Budget realizou uma audiência pública intitulada "Medicaid: The Reality" para examinar vulnerabilidades sistêmicas, desperdício administrativo e desafios à integridade do programa nos gastos federais com saúde, de acordo com reportagem da ET Online. Presidida pelo senador Ron Johnson, republicano de Wisconsin, a sessão focou em como mecanismos de pagamento indevido e práticas de contabilidade financeira permitem que fundos federais sejam desviados do atendimento direto ao paciente. Entre as principais testemunhas esteve Brian Blase, presidente do Paragon Health Institute, que apresentou evidências sobre práticas operacionais usadas por estados e entidades de saúde para inflar os reembolsos de contrapartida federal.

## Principais fatos - O U.S. Senate Committee on the Budget realizou uma audiência formal intitulada "Medicaid: The Reality" focada na fiscalização federal e na integridade dos gastos. - O senador Ron Johnson (R-WI) presidiu a audiência, destacando falhas estruturais no financiamento de direitos federais e estaduais. - Brian Blase, presidente do Paragon Health Institute, atuou como testemunha principal detalhando esquemas impróprios de financiamento do Medicaid. - O Medicaid oferece cobertura de saúde para mais de 80 milhões de indivíduos de baixa renda, custando mais de $800 billion anualmente em fundos conjuntos federais e estaduais. - O depoimento das testemunhas focou em como os impostos estaduais sobre prestadores de serviços e as transferências intergovernamentais são usados para maximizar as doações de contrapartida federal.

## O que aconteceu Durante a audiência do Senate Committee on the Budget, parlamentares e testemunhas especialistas avaliaram fragilidades operacionais na fiscalização federal dos gastos do Medicaid. O presidente Ron Johnson iniciou os trabalhos demonstrando preocupação com o aumento dos déficits federais e questionando se os controles estatutários existentes protegem adequadamente os fundos federais alocados sob o programa conjunto.

A testemunha Brian Blase detalhou métodos específicos através dos quais entidades exploram regras estatutárias e regulatórias que regem os reembolsos do Medicaid. Blase testemunhou sobre como prestadores de serviços de saúde e agências de administração estadual utilizam práticas contábeis complexas para garantir fundos de contrapartida federal ampliados. Um foco central do depoimento foi o uso de impostos sobre prestadores de serviços e transferências intergovernamentais. Sob esses arranjos, os estados impõem taxas sobre instituições de saúde ou transferem fundos entre agências públicas para elevar artificialmente os níveis de gastos estaduais declarados. Como o governo federal equipara os gastos estaduais com base em porcentagens estatutárias, essas ações permitem que os estados saquem reembolsos federais maiores, ao mesmo tempo em que devolvem fundos aos prestadores por meio de canais de pagamento complementares ou transferem fundos para contas de receita geral do estado.

Os senadores pressionaram as testemunhas sobre casos em que fundos destinados ao tratamento médico direto foram, em vez disso, absorvidos por despesas administrativas, prioridades orçamentárias estaduais ou custos operacionais não autorizados. As testemunhas afirmaram que a complexa arquitetura de faturamento e as auditorias de elegibilidade inconsistentes permitem que pagamentos indevidos continuem em grandes volumes em todo o país.

Membros do comitê também revisaram a supervisão administrativa realizada pelos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). O depoimento de testemunhas destacou limitações estruturais na auditoria federal, observando que a dependência de dados autorrelatados pelos estados e prazos prolongados de auditoria atrasam a detecção de distorções financeiras e reivindicações indevidas.

## Por que isso importa As vulnerabilidades examinadas durante a audiência trazem consequências fiscais e operacionais substanciais para os contribuintes federais, orçamentos estaduais e milhões de beneficiários do Medicaid. O Medicaid representa um dos maiores programas individuais de gastos nos Estados Unidos, consumindo mais de $800 billion em financiamento público anualmente. Quando fundos federais de contrapartida são sacados por meio de práticas contábeis circulares ou reivindicações indevidas, os déficits orçamentários nacionais globais aumentam, exercendo pressão adicional sobre os gastos obrigatórios federais.

Para os mais de 80 milhões de cidadãos de baixa renda, idosos em lares de idosos e pessoas com deficiência que dependem do Medicaid, o desperdício administrativo corre o risco de comprometer a estabilidade do programa. Se os fundos de contrapartida forem absorvidos por fundos gerais do estado ou pagamentos administrativos indevidos, menos recursos permanecem disponíveis para apoiar taxas de pagamento adequadas aos prestadores, expandir redes clínicas e garantir acesso pontual dos pacientes aos serviços médicos.

O depoimento também sublinha desafios fundamentais dentro do sistema de contrapartida financeira federal-estadual. Sob a lei estatutária, o governo federal reembolsa os estados com base nas despesas relatadas. Quando estados individuais utilizam mecanismos de financiamento para maximizar os saques federais sem aumentar as contribuições fiscais reais no nível estadual, isso cria desigualdades entre os estados e conflita com a intenção estatutária. Abordar essas regras de financiamento é central para os debates parlamentares em andamento sobre a sustentabilidade dos direitos, resoluções do orçamento federal e política fiscal nacional.

## O contexto O Medicaid foi criado em 1965 sob o Title XIX do Social Security Act como um programa cooperativo de direitos federais e estaduais para fornecer cobertura médica a populações de baixa renda. Os estados individuais gerenciam seus próprios programas Medicaid, estabelecendo parâmetros de cobertura, estruturas de benefícios e modelos de reembolso clínico dentro de amplas diretrizes estatutárias supervisionadas pelos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

A estrutura financeira do programa baseia-se na Federal Medical Assistance Percentage (FMAP), uma fórmula estabelecida pela lei federal que determina a parcela de despesas do Medicaid reembolsada pelo governo federal. Por padrão estatutário, o FMAP varia de 50 percent a mais de 70 percent, dependendo da renda per capita de um estado em relação à média nacional. Sob disposições estatutárias específicas, como a expansão do Medicaid pelo Affordable Care Act, as taxas de contrapartida federal atingem 90 percent para grupos de elegibilidade específicos.

Para fornecer a parcela de contrapartida não federal exigida, os estados originalmente dependiam de receitas fiscais gerais do estado. Nas últimas décadas, no entanto, os estados implementaram cada vez mais impostos sobre prestadores de serviços e Transferências Intergovernamentais (IGTs). Por meio de impostos sobre prestadores, os estados cobram taxas de hospitais ou instalações de cuidados de longo prazo, usam a receita arrecadada como parcela estadual para sacar fundos de contrapartida federal e, em seguida, reembolsam os prestadores por meio de taxas de reembolso inflacionadas.

Órgãos de fiscalização federal, incluindo o Government Accountability Office (GAO) e o Department of Health and Human Services Office of Inspector General (HHS-OIG), têm repetidamente designado a gestão do Medicaid como de alto risco. O sistema Payment Error Rate Measurement (PERM), operado pelo CMS, relata rotineiramente dezenas de bilhões de dólares anualmente em pagamentos indevidos impulsionados por erros de determinação de elegibilidade, falta de documentação comprobatória e práticas de faturamento fraudulentas.

## Reação As respostas políticas durante e após a audiência refletiram os debates parlamentares em andamento sobre a fiscalização de direitos e o financiamento federal. Membros republicanos do Senate Budget Committee, em concordância com o presidente Ron Johnson, defenderam uma fiscalização federal mais rígida, limites estatutários para arranjos de financiamento direcionados pelos estados e mandatos reforçados de verificação de elegibilidade para evitar saques federais indevidos.

Parlamentares democratas e grupos de defesa da saúde sublinharam a imperatividade de proteger a cobertura dos beneficiários, alertando que mudanças excessivamente restritivas nas regras de financiamento ou exigências de conformidade complexas poderiam interromper a prestação de serviços ou restringir a cobertura para famílias de baixa renda.

Enquanto isso, organizações de prestadores de serviços de saúde e associações administrativas estaduais defenderam os arranjos de pagamento complementar como mecanismos necessários para manter a estabilidade financeira de hospitais da rede de segurança, observando que as taxas base de reembolso do Medicaid frequentemente ficam abaixo dos custos reais do atendimento.

## O que ainda não sabemos Detalhes operacionais e empíricos significativos permanecem não confirmados. A perda monetária total resultante em todo o país da reciclagem complexa de impostos de prestadores e mecanismos de reembolso estadual não está calculada de forma definitiva, uma vez que as metodologias contábeis estaduais variam consideravelmente e os dados de rastreamento federal sofrem com atrasos na divulgação.

Além disso, permanece incerto se o CMS emitirá regras administrativas formais para restringir os impostos sobre prestadores estaduais ou se será necessária uma alteração legislativa do Title XIX pelo Congresso. A extensão em que as descobertas da fiscalização desta audiência levarão a auditorias formais da inspeção-geral ou ações de execução legal contra instituições específicas também não foi informada nas reportagens disponíveis.

## O que acompanhar Principais desdobramentos a serem monitorados após a audiência incluem: - Ações Regulatórias pelo CMS: Acompanhar avisos administrativos ou diretrizes revisadas dos Centers for Medicare & Medicaid Services em relação a pagamentos direcionados pelos estados e limites máximos de impostos sobre prestadores. - Legislação do Congresso: Monitorar possíveis projetos de lei apresentados por membros do Senate Budget Committee ou Finance Committee visando a integridade do programa Medicaid e fórmulas estatutárias de contrapartida. - Relatórios de Fiscalização: Observar os próximos achados e métricas anuais de pagamentos indevidos divulgados pelo HHS Office of Inspector General e pelo Government Accountability Office. - Reconciliação Orçamentária e Marcações: Acompanhar os processos orçamentários do Congresso onde limites de gastos ou mecanismos de execução que regem os programas de direitos possam ser introduzidos.

Esta reportagem baseia-se na cobertura original realizada pela ET Online.