Aumenta la carga global de la MASLD mientras los expertos destacan las comorbilidades y las disparidades raciales

Un informe de salud publicado por Healthgrades destaca el alcance global y la carga clínica de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica, una afección que ahora se estima que afecta a hasta el 38 por ciento de la población adulta en todo el mundo. Anteriormente designada como enfermedad del hígado graso no alcohólico, la afección redefinida refleja una comprensión médica más profunda de cómo la acumulación excesiva de grasa en el hígado interactúa con la salud metabólica sistémica. El análisis subraya que las comorbilidades metabólicas —incluidas la diabetes tipo 2, la hipertensión, la dislipidemia y la obesidad central— agravan sustancialmente la progresión de la enfermedad y los riesgos de mortalidad. Además, la evidencia epidemiológica demuestra que las minorías raciales y étnicas enfrentan vulnerabilidades fisiológicas únicas, predisposiciones genéticas y obstáculos sistémicos para la atención médica, lo que agrava el impacto de la enfermedad hepática esteatósica en las comunidades de color.

## Datos clave

- La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica afecta a hasta el 38 por ciento de la población adulta mundial, lo que la convierte en la afección hepática crónica más prevalente en todo el mundo. - Anteriormente conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico, la afección fue renombrada formalmente en junio de 2023 por asociaciones globales de hepatología para reflejar mejor sus factores cardiometabólicos y reducir el estigma. - El diagnóstico de la afección requiere evidencia clínica de esteatosis hepática junto con al menos un factor de riesgo cardiometabólico, como glucosa en ayunas elevada u obesidad central. - Las comorbilidades cardiometabólicas, en particular la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares, son los principales impulsores de la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes diagnosticados con esteatosis hepática. - Existen disparidades significativas entre los grupos raciales y étnicos; las poblaciones hispanas muestran tasas más altas de esteatosis hepática vinculadas en parte a variantes genéticas como el gen PNPLA3. - En marzo de 2024, la U.S. Food and Drug Administration aprobó el resmetirom como el primer tratamiento farmacológico dirigido específicamente a la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica no cirrótica con fibrosis hepática de moderada a avanzada.

## Qué ocurrió

El análisis de Healthgrades examina el creciente reconocimiento de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) como una prioridad de salud pública mundial, detallando cómo su intersección con afecciones comórbidas crea desafíos particulares para poblaciones de pacientes de diversidad racial. Con un impacto estimado en el 38 por ciento de los adultos a nivel global, la MASLD se produce cuando se acumula exceso de grasa dentro de las células hepáticas, conocido clínicamente como esteatosis hepática, en personas que consumen poco o nada de alcohol. Bajo el marco de diagnóstico actualizado establecido por organizaciones internacionales del hígado, un diagnóstico formal de MASLD requiere la presencia de grasa hepática junto con al menos uno de los cinco factores de riesgo metabólico centrales: índice de masa corporal o circunferencia de cintura elevados, glucosa en sangre en ayunas alterada o diabetes tipo 2 diagnosticada, presión arterial alta, triglicéridos en plasma elevados o niveles reducidos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad.

Los hallazgos destacan que la MASLD raras veces existe de forma aislada. Los pacientes con la enfermedad se presentan con frecuencia con múltiples comorbilidades metabólicas, que actúan de manera sinérgica para acelerar el daño al tejido hepático. Cuando la acumulación de grasa hepática causa inflamación y lesión celular, la afección avanza a esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH). La MASH puede desencadenar una cicatrización hepática progresiva, o fibrosis, que finalmente conduce a cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer primario de hígado (carcinoma hepatocelular).

La presentación y el resultado de la MASLD varían significativamente según las líneas raciales y étnicas debido a una combinación de factores biológicos, genéticos y socioeconómicos, según el informe. En los Estados Unidos, los individuos hispanos exhiben la mayor prevalencia de esteatosis hepática entre los principales grupos raciales y étnicos. Las investigaciones genéticas han vinculado este mayor riesgo a una mayor frecuencia del polimorfismo de nucleótido único rs738409 en el gen PNPLA3, que altera la descomposición normal de los lípidos en las células hepáticas. Por el contrario, los individuos negros no hispanos muestran niveles promedio de triglicéridos intrahepáticos relativamente más bajos, pero sufren tasas desproporcionadamente altas de complicaciones metabólicas como hipertensión grave y resistencia a la insulina. Esta discrepancia clínica puede llevar a un subdiagnóstico o a una detección tardía en pacientes negros cuando los médicos de atención primaria se basan únicamente en pruebas estándar de enzimas hepáticas o en umbrales de grasa convencionales. Además, las poblaciones asiáticas a menudo desarrollan MASLD con umbrales de índice de masa corporal más bajos —un fenómeno conocido como MASLD magra—, lo que refleja variaciones étnicas en la distribución de la grasa visceral y la sensibilidad metabólica.

## Por qué es importante

La creciente prevalencia de la MASLD plantea profundas implicaciones de salud pública, clínicas y económicas a nivel mundial. La enfermedad hepática crónica ha pasado rápidamente de estar impulsada principalmente por la hepatitis viral B y C a estar abrumadoramente impulsada por la disfunción metabólica. Debido a que la esteatosis hepática en etapa temprana es en gran medida asintomática, millones de personas permanecen sin diagnóstico hasta que se desarrolla una fibrosis hepática avanzada o una enfermedad hepática en etapa terminal, lo que genera graves presiones sobre los servicios de salud especializados y las redes de trasplante de órganos.

Además, las enfermedades cardiovasculares —no la insuficiencia hepática— siguen siendo la principal causa de muerte entre los pacientes diagnosticados con MASLD. La inflamación vascular sistémica y la resistencia a la insulina asociadas con la enfermedad hepática metabólica aumentan significativamente la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. La presencia de diabetes tipo 2 duplica el riesgo de progresión de esteatosis simple a MASH y fibrosis avanzada, creando un peligroso círculo vicioso entre la disfunción endocrina y la hepática.

Para los sistemas de salud y las aseguradoras, el manejo de la MASLD y sus comorbilidades asociadas genera sustanciales costos financieros, que abarcan hospitalizaciones frecuentes, estudios de imagen de rutina, manejo farmacológico a largo plazo y trasplantes de hígado. Abordar las disparidades raciales y étnicas en la atención de la MASLD es fundamental para cerrar brechas más amplias de equidad en salud. Las comunidades desatendidas a menudo enfrentan un acceso reducido a herramientas de diagnóstico especializadas —como la elastografía transitoria— y sufren retrasos en el acceso a intervenciones terapéuticas emergentes, lo que amenaza con ampliar las disparidades existentes en los resultados de salud a medida que los tratamientos avanzados ingresan al mercado comercial.

## Antecedentes

La comprensión clínica actual de la MASLD es el resultado de un esfuerzo deliberado de varios años por parte de la comunidad médica global para redefinir las afecciones y eliminar el vocabulario estigmatizante. En junio de 2023, una declaración de consenso publicada conjuntamente por la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), la European Association for the Study of the Liver (EASL) y la Latin American Association for the Study of the Liver (ALEH) introdujo oficialmente el término enfermedad hepática esteatósica (SLD) como un marco general. Dentro de esta nueva estructura, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) pasó a llamarse formalmente enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), mientras que la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) se convirtió en esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH).

El cambio de nomenclatura se diseñó para lograr dos objetivos principales: reemplazar términos negativos como "no alcohólico" y "graso" por descriptores médicos afirmativos y centrados en el paciente, y establecer criterios de diagnóstico claros centrados en indicadores metabólicos positivos en lugar de en la exclusión del consumo de alcohol. El panel también creó una subcategoría distintiva denominada MetALD para clasificar a los individuos con MASLD que consumen mayores cantidades de alcohol por semana que las permitidas por los umbrales estándar de MASLD, pero menos que los umbrales que definen la enfermedad hepática puramente relacionada con el alcohol (ALD).

Históricamente, el manejo clínico de la MASLD dependía casi exclusivamente de intervenciones en el estilo de vida, incluidas dietas con restricción calórica, patrones dietéticos mediterráneos, mayor actividad física y metas específicas de pérdida de peso del 7 al 10 por ciento del peso corporal total, lo que puede promover la regresión de la fibrosis. Sin embargo, lograr y mantener una pérdida de peso sostenida únicamente mediante modificaciones en el estilo de vida sigue siendo difícil para muchos pacientes a largo plazo.

El panorama terapéutico experimentó un cambio importante en marzo de 2024 cuando la U.S. Food and Drug Administration aprobó el resmetirom, comercializado bajo la marca Rezdiffra y desarrollado por Madrigal Pharmaceuticals. El resmetirom se convirtió en el primer medicamento recetado dirigido y aprobado para adultos con MASH no cirrótica que presentan cicatrización hepática de moderada a avanzada (estadios de fibrosis F2 y F3). Avances concurrentes en medicina metabólica, en particular el uso clínico generalizado de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y agonistas duales del receptor de GLP-1/GIP desarrollados inicialmente para el manejo de la diabetes tipo 2 y la obesidad, han demostrado notables beneficios secundarios en la reducción de la grasa hepática y la inflamación sistémica.

## Reacciones

Organizaciones médicas, investigadores en hepatología y grupos de defensa de pacientes han acogido con satisfacción el marco estandarizado de la MASLD, viéndolo como un paso fundamental hacia una atención cardiovascular, metabólica y hepática integrada. Sociedades profesionales, como el American College of Physicians y la American Diabetes Association, han promovido cada vez más que los médicos de atención primaria y endocrinólogos realicen tamizajes proactivos de MASLD entre grupos de pacientes de alto riesgo, como adultos que viven con diabetes tipo 2 o síndrome metabólico persistente.

Los especialistas en hepatología enfatizan la necesidad de alejar las pruebas de rutina de las biopsias hepáticas invasivas y orientarlas hacia modalidades de diagnóstico no invasivas. El uso de sistemas simples de puntuación basados en análisis de sangre, como el índice Fibrosis-4 (FIB-4), junto con la elastografía transitoria en el punto de atención (FibroScan), se recomienda ampliamente para identificar a pacientes de bajo riesgo que pueden ser manejados en atención primaria frente a aquellos que requieren una derivación rápida a centros especializados en hígado.

Al mismo tiempo, académicos de equidad en salud y coaliciones de defensa de pacientes han solicitado inversiones específicas en salud pública para eliminar las barreras sistémicas en las comunidades minoritarias. Los defensores enfatizan que una educación médica adaptada culturalmente, un acceso equitativo a tecnologías de diagnóstico no invasivas y una representación inclusiva en ensayos clínicos son esenciales para garantizar que los nuevos tratamientos farmacológicos beneficien a todos los grupos demográficos por igual.

## Lo que aún no se sabe

A pesar de los avances significativos en la investigación clínica, persisten incertidumbres importantes con respecto a la epidemiología y el manejo de la MASLD. La eficacia en el mundo real a largo plazo, la durabilidad y la seguridad de los medicamentos para la MASH recién aprobados, incluido el resmetirom, en poblaciones más amplias fuera de los ensayos clínicos controlados aún deben evaluarse completamente a lo largo de períodos de varios años.

Además, los mecanismos biológicos exactos a través de los cuales diversos polimorfismos genéticos —como las variantes en PNPLA3, TM6SF2 y MBOAT7— interactúan con los determinantes dietéticos, ambientales y socioeconómicos de la salud siguen siendo incompletos. Tampoco está claro qué tan efectivos son los algoritmos de diagnóstico no invasivos actuales para detectar la enfermedad hepática en etapa temprana en diversos grupos raciales, particularmente en poblaciones donde la acumulación de grasa hepática no sigue los patrones clínicos estándar. Asimismo, el grado en que los proveedores de seguros públicos y privados cubrirán el tratamiento a largo plazo con novedosas terapias para la MASH y medicamentos metabólicos de alto costo para pacientes con MASLD no diabéticos sigue siendo una interrogante clave.

## A qué estar atentos

En adelante, varios hitos clave darán forma al manejo de la MASLD y sus comorbilidades asociadas. Investigadores y clínicos están siguiendo de cerca los datos de ensayos clínicos avanzados en curso que evalúan compuestos metabólicos de última generación, incluidos los agonistas duales y triples del receptor de incretina como tirzepatida y retatrutida, para determinar su capacidad de lograr la resolución de la MASH y revertir la fibrosis hepática establecida.

Los observadores también monitorearán la adopción y publicación de pautas de práctica clínica actualizadas por parte de asociaciones médicas globales, destinadas a institucionalizar protocolos de tamizaje de rutina para la MASLD en clínicas de atención primaria y programas de manejo de la diabetes en todo el mundo. A nivel internacional, los registros de atención médica y los sistemas de seguimiento epidemiológico supervisarán los cambios a largo plazo en la incidencia de la enfermedad hepática en etapa terminal, la demografía de la lista de espera para trasplantes de hígado y las tasas de eventos cardiovasculares para evaluar si una detección diagnóstica más temprana y las nuevas terapias dirigidas alteran con éxito la trayectoria global de la enfermedad hepática esteatósica.

Este informe se basa en la información publicada por Healthgrades, que detalló la epidemiología, los riesgos comórbidos y las consideraciones de atención médica asociadas con la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica en diversas poblaciones.