Глобальное бремя MASLD растет: эксперты указывают на сопутствующие заболевания и расовые различия

В отчете о здравоохранении, опубликованном Healthgrades, подчеркиваются глобальный масштаб и клиническое бремя метаболически ассоциированной стеатозной болезни печени — заболевания, которое, по текущим оценкам, поражает до 38 процентов взрослого населения во всем мире. Ранее именовавшееся неалкогольной жировой болезнью печени, обновленное название заболевания отражает более глубокое медицинское понимание того, как избыточное накопление жира в печени взаимодействует с системным метаболическим здоровьем. В анализе подчеркивается, что метаболические сопутствующие заболевания, включая сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, дислипидемию и абдоминальное ожирение, существенно усугубляют прогрессирование болезни и риски смертности. Кроме того, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что расовые и этнические меньшинства сталкиваются с уникальными физиологическими уязвимостями, генетической предрасположенностью и системными препятствиями для получения медицинской помощи, что усиливает воздействие стеатозной болезни печени на расовые общины.

## Ключевые факты

- Метаболически ассоциированная стеатозная болезнь печени поражает до 38 процентов взрослого населения планеты, что делает ее самым распространенным хроническим заболеванием печени в мире. - Ранее известное как неалкогольная жировая болезнь печени, это заболевание было официально переименовано в июне 2023 года международными гепатологическими ассоциациями, чтобы точнее отразить его кардиометаболические причины и снизить уровень стигматизации. - Диагностика заболевания требует клинических подтверждений печеночного стеатоза в сочетании как минимум с одним кардиометаболическим фактором риска, таким как повышенный уровень глюкозы натощак или абдоминальное ожирение. - Кардиометаболические сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания, являются основными факторами заболеваемости и смертности среди пациентов с диагнозом стеатоз печени. - Существуют значительные различия между расовыми и этническими группами: среди латиноамериканского населения наблюдаются более высокие показатели стеатоза печени, что частично связано с генетическими вариантами, такими как ген PNPLA3. - В марте 2024 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration) одобрило resmetirom в качестве первого лекарственного препарата, специально разработанного для лечения нецирротического метаболически ассоциированного стеатогепатита с умеренным или выраженным фиброзом печени.

## Что произошло

Анализ Healthgrades рассматривает растущее признание метаболически ассоциированной стеатозной болезни печени (MASLD) в качестве приоритета мирового здравоохранения, подробно описывая, как ее пересечение с сопутствующими заболеваниями создает специфические проблемы для расово разнообразных групп пациентов. Заболевание MASLD, поражающее, по оценкам, 38 процентов взрослых во всем мире, возникает при избыточном накоплении жира в клетках печени (клинически известном как стеатоз печени) у лиц, употребляющих мало алкоголя или не употребляющих его вовсе. В соответствии с обновленной диагностической структурой, установленной международными организациями по изучению печени, для официального диагноза MASLD требуется наличие жира в печени наряду как минимум с одним из пяти основных метаболических факторов риска: повышенный индекс массы тела или окружность талии, нарушение уровня глюкозы в крови натощак или диагностированный сахарный диабет 2 типа, высокое артериальное давление, повышенный уровень триглицеридов в плазме или сниженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

Результаты исследования подчеркивают, что MASLD редко существует изолированно. У пациентов с этим заболеванием часто наблюдается несколько метаболических сопутствующих патологий, которые синергетически ускоряют повреждение тканей печени. Когда накопление жира в печени вызывает воспаление и повреждение клеток, заболевание прогрессирует в метаболически ассоциированный стеатогепатит (MASH). MASH может провоцировать прогрессирующее рубцевание печени, или фиброз, что в конечном итоге приводит к циррозу, печеночной недостаточности и первичному раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме).

Согласно отчету, клинические проявления и исходы MASLD существенно различаются в зависимости от расовой и этнической принадлежности из-за совокупности биологических, генетических и социально-экономических факторов. В Соединенных Штатах среди основных расовых и этнических групп наибольшая распространенность стеатоза печени наблюдается у лиц латиноамериканского происхождения. Генетические исследования связывают этот повышенный риск с более высокой частотой однонуклеотидного полиморфизма rs738409 в гене PNPLA3, который нарушает нормальное расщепление липидов в клетках печени. Напротив, у темнокожих американцев нелатиноамериканского происхождения наблюдается относительно более низкий средний уровень внутрипеченочных триглицеридов, однако они несоразмерно часто страдают от метаболических осложнений, таких как тяжелая артериальная гипертензия и инсулинорезистентность. Это клиническое несоответствие может приводить к недодиагностике или задержке скрининга у темнокожих пациентов, если врачи первичного звена полагаются исключительно на стандартные анализы печеночных ферментов или традиционные пороговые значения жира. Кроме того, у азиатских популяций MASLD часто развивается при более низких пороговых значениях индекса массы тела — явление, известное как lean MASLD, что отражает этнические различия в распределении висцерального жира и метаболической чувствительности.

## Почему это важно

Растущая распространенность MASLD влечет за собой серьезные последствия для общественного здравоохранения, клинической практики и экономики во всем мире. Основной причиной хронических заболеваний печени быстро перестает быть вирусный гепатит B и C, и на первое место выходят метаболические нарушения. Поскольку стеатоз печени на ранней стадии протекает бессимптомно, миллионы людей остаются без диагноза до тех пор, пока не развиваются выраженный фиброз печени или терминальная стадия печеночной недостаточности, что создает огромную нагрузку на специализированные медицинские службы и сети трансплантации органов.

Более того, именно сердечно-сосудистые заболевания, а не печеночная недостаточность, остаются ведущей причиной смерти среди пациентов с диагнозом MASLD. Системное сосудистое воспаление и инсулинорезистентность, связанные с метаболическими заболеваниями печени, значительно увеличивают частоту инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности. Наличие сахарного диабета 2 типа удваивает риск прогрессирования от простого стеатоза к MASH и выраженному фиброзу, создавая опасный порочный круг между эндокринной и печеночной дисфункцией.

Для систем здравоохранения и страховщиков лечение MASLD и сопутствующих заболеваний влечет за собой существенные финансовые затраты, включающие частую госпитализацию, регулярную визуализационную диагностику, долговременную медикаментозную терапию и трансплантацию печени. Устранение расовых и этнических различий в оказании помощи при MASLD имеет решающее значение для ликвидации более широкого неравенства в сфере здравоохранения. Малообеспеченные и уязвимые слои населения часто сталкиваются с ограниченным доступом к специализированным диагностическим инструментам, таким как транзиентная эластография, и с задержками в получении новейших методов лечения, что грозит увеличением разрыва в исходах лечения по мере выхода передовых препаратов на коммерческий рынок.

## Предыстория

Современное клиническое понимание MASLD стало результатом целенаправленных многолетних усилий мирового медицинского сообщества по уточнению определений заболеваний и устранению стигматизирующей терминологии. В июне 2023 года в совместном согласованном заявлении, опубликованном Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD), Европейской ассоциацией по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL) и Латиноамериканской ассоциацией по изучению печени (Latin American Association for the Study of the Liver — ALEH), был официально введен обобщающий термин «стеатозная болезнь печени» (SLD). В рамках этой новой структуры неалкогольная жировая болезнь печени (NAFLD) была официально переименована в метаболически ассоциированную стеатозную болезнь печени (MASLD), а неалкогольный стеатогепатит (NASH) стал метаболически ассоциированным стеатогепатитом (MASH).

Смена номенклатуры была призвана решить две основные задачи: заменить негативные термины, такие как «неалкогольная» и «жировая», утвердительными, ориентированными на пациента медицинскими дескрипторами, и установить четкие диагностические критерии, основанные на положительных метаболических показателях, а не на исключении употребления алкоголя. Экспертная группа также создала отдельную подкатегорию под названием MetALD для классификации лиц с MASLD, которые употребляют больше алкоголя в неделю, чем допускают стандартные пороговые значения MASLD, но меньше пороговых значений, определяющих чистую алкогольную болезнь печени (ALD).

Исторически клиническое ведение пациентов с MASLD опиралось почти исключительно на изменение образа жизни, включая низкокалорийную диету, средиземноморский тип питания, повышение физической активности и целевое снижение массы тела на 7–10 процентов от общей массы тела, что может способствовать регрессу фиброза. Однако стойкого снижения веса только за счет изменения образа жизни многим пациентам по-прежнему трудно добиться и удерживать его в долгосрочной перспективе.

В сфере терапии произошел сдвиг в марте 2024 года, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило препарат resmetirom, выпускаемый под торговым наименованием Rezdiffra и разработанный компанией Madrigal Pharmaceuticals. Resmetirom стал первым таргетным рецептурным лекарственным средством, одобренным для взрослых с нецирротическим MASH с умеренным и выраженным рубцеванием печени (стадии фиброза F2 и F3). Параллельные достижения в области метаболической медицины, в частности широкое клиническое применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и двойных агонистов рецепторов GLP-1/GIP, изначально разработанных для лечения диабета 2 типа и ожирения, продемонстрировали заметные вторичные преимущества в снижении уровня жира в печени и системного воспаления.

## Реакция

Медицинские организации, исследователи-гепатологи и группы защиты прав пациентов приветствовали стандартизированную структуру MASLD, рассматривая ее как важнейший шаг на пути к интегрированной сердечно-сосудистой, метаболической и гепатологической помощи. Профессиональные общества, включая Американскую коллегию врачей (American College of Physicians) и Американскую диабетическую ассоциацию (American Diabetes Association), все чаще призывают врачей первичного звена и эндокринологов проводить упреждающий скрининг на MASLD среди групп высокого риска, таких как взрослые с сахарным диабетом 2 типа или стойким метаболическим синдромом.

Специалисты-гепатологи подчеркивают необходимость перехода от инвазивной биопсии печени при рутинном скрининге к неинвазивным методам тестирования. Широко рекомендуется использование простых систем оценки на основе анализов крови, таких как индекс Fibrosis-4 (FIB-4), наряду с транзиентной эластографией по месту оказания помощи (FibroScan), чтобы разграничить пациентов с низким риском, лечение которых может проводиться в первичном звене, и тех, кому требуется срочное направление в специализированные гепатологические центры.

В то же время эксперты по вопросам равенства в сфере здравоохранения и коалиции по защите прав пациентов призывают к целенаправленным инвестициям в здравоохранение для устранения системных барьеров в сообществах меньшинств. Правозащитники подчеркивают, что медицинское просвещение с учетом культурных особенностей, равный доступ к неинвазивным диагностическим технологиям и инклюзивное представительство в клинических исследованиях необходимы для того, чтобы новые фармакологические методы лечения приносили равную пользу всем демографическим группам.

## Что пока неизвестно

Несмотря на значительный прогресс в клинических исследованиях, сохраняется немало неясностей относительно эпидемиологии и лечения MASLD. Долгосрочная реальная эффективность, стойкость эффекта и безопасность недавно одобренных препаратов для лечения MASH, включая resmetirom, среди широких групп населения за пределами контролируемых клинических исследований еще требуют полной оценки в течение многолетних периодов.

Кроме того, до конца не изучены точные биологические механизмы, посредством которых различные генетические полиморфизмы (такие как варианты в генах PNPLA3, TM6SF2 и MBOAT7) взаимодействуют с диетическими, экологическими и социально-экономическими детерминантами здоровья. Также пока неясно, насколько эффективны существующие алгоритмы неинвазивной диагностики для выявления ранних стадий заболеваний печени у представителей различных расовых групп, особенно среди населения, у которого накопление жира в печени не соответствует стандартным клиническим паттернам. Более того, ключевым открытым вопросом остается то, в какой степени государственные и частные страховые компании будут покрывать долгосрочное лечение новыми препаратами от MASH и дорогостоящими метаболическими лекарствами для пациентов с MASLD без диабета.

## За чем следить

В дальнейшем определяющее значение для лечения MASLD и сопутствующих патологий будут иметь несколько ключевых этапов. Исследователи и врачи внимательно отслеживают данные проводимых в настоящее время поздних стадий клинических исследований метаболических соединений нового поколения, включая двойные и тройные агонисты инкретиновых рецепторов, такие как тирзепатид и ретатрутид, чтобы определить их способность добиваться разрешения MASH и обратимости сформировавшегося фиброза печени.

Наблюдатели также будут следить за принятием и публикацией обновленных практических клинических рекомендаций международными медицинскими ассоциациями, направленных на институционализацию протоколов рутинного скрининга на MASLD в клиниках первичного звена и программах ведения больных диабетом по всему миру. На международном уровне реестры здравоохранения и системы эпидемиологического мониторинга будут отслеживать долгосрочные изменения в заболеваемости терминальной стадией болезней печени, демографии списков ожидания трансплантации печени и частоте сердечно-сосудистых событий, чтобы оценить, способны ли более ранняя диагностика и новые таргетные методы терапии изменить глобальную динамику распространения стеатозной болезни печени.

Этот материал основан на отчете, опубликованном Healthgrades, в котором описываются эпидемиология, риски сопутствующих заболеваний и аспекты организации медицинской помощи при метаболически ассоциированной стеатозной болезни печени у различных групп населения.