Carga global da MASLD cresce enquanto especialistas destacam comorbidades e disparidades raciais

Um relatório de saúde publicado pela Healthgrades destaca o alcance global e a carga clínica da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, uma condição que atualmente afeta até 38% da população adulta em todo o mundo. Anteriormente designada como doença do fígado gorduroso não alcoólico, a condição rebatizada reflete uma compreensão médica mais aprofundada de como o acúmulo excessivo de gordura no fígado interage com a saúde metabólica sistêmica. A análise enfatiza que as comorbidades metabólicas — incluindo diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia e obesidade central — agravam substancialmente a progressão da doença e os riscos de mortalidade. Além disso, evidências epidemiológicas demonstram que minorias raciais e étnicas enfrentam vulnerabilidades fisiológicas únicas, predisposições genéticas e obstáculos sistêmicos ao atendimento, agravando o impacto da doença hepática esteatótica em comunidades de cor.

## Principais fatos

- A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica afeta até 38% da população adulta global, tornando-se a condição hepática crônica mais prevalente em todo o mundo. - Anteriormente conhecida como doença do fígado gorduroso não alcoólico, a condição foi formalmente renomeada em junho de 2023 por associações globais de hepatologia para refletir melhor seus fatores cardiometabólicos e reduzir o estigma. - O diagnóstico da condição requer evidências clínicas de esteatose hepática em conjunto com pelo menos um fator de risco cardiometabólico, como glicemia de jejum elevada ou obesidade central. - As comorbidades cardiometabólicas, particularmente o diabetes tipo 2 e as doenças cardiovasculares, são os principais fatores de morbidade e mortalidade entre pacientes diagnosticados com esteatose hepática. - Existem disparidades significativas entre grupos raciais e étnicos, com populações hispânicas demonstrando taxas mais elevadas de esteatose hepática ligadas, em parte, a variantes genéticas como o gene PNPLA3. - Em março de 2024, a U.S. Food and Drug Administration aprovou o resmetirom como o primeiro tratamento medicamentoso focado especificamente na esteato-hepatite associada à disfunção metabólica não cirrótica com fibrose hepática moderada a avançada.

## O que aconteceu

A análise da Healthgrades examina o crescente reconhecimento da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) como uma prioridade de saúde pública mundial, detalhando como sua interseção com condições comórbidas cria desafios distintos para populações de pacientes racialmente diversas. Afetando cerca de 38% dos adultos em todo o mundo, a MASLD ocorre quando a gordura excessiva se acumula dentro das células hepáticas, conhecida clinicamente como esteatose hepática, em indivíduos que consomem pouco ou nenhum álcool. Sob a estrutura diagnóstica atualizada estabelecida por organizações internacionais de hepatologia, um diagnóstico formal de MASLD requer a presença de gordura hepática juntamente com pelo menos um dos cinco principais fatores de risco metabólicos: índice de massa corporal ou circunferência da cintura elevados, glicemia de jejum alterada ou diabetes tipo 2 diagnosticado, pressão arterial alta, triglicerídeos plasmáticos elevados ou níveis reduzidos de colesterol de lipoproteína de alta densidade.

Os achados destacam que a MASLD raramente existe de forma isolada. Pacientes com a doença frequentemente apresentam múltiplas comorbidades metabólicas, que atuam sinergicamente para acelerar os danos ao tecido hepático. Quando o acúmulo de gordura hepática causa inflamação e lesão celular, a condição avança para a esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH). A MASH pode desencadear cicatrização hepática progressiva, ou fibrose, levando eventualmente à cirrose, insuficiência hepática e câncer primário de fígado (carcinoma hepatocelular).

A apresentação e o resultado da MASLD variam significativamente entre linhas raciais e étnicas devido a uma combinação de fatores biológicos, genéticos e socioeconômicos, de acordo com o relatório. Nos Estados Unidos, indivíduos hispânicos exibem a maior prevalência de esteatose hepática entre os principais grupos raciais e étnicos. Pesquisas genéticas associaram esse risco aumentado a uma maior frequência do polimorfismo de nucleotídeo único rs738409 no gene PNPLA3, que prejudica a quebra normal de lipídios nas células hepáticas. Por outro lado, indivíduos negros não hispânicos exibem níveis médios de triglicerídeos intra-hepáticos relativamente mais baixos, mas sofrem desproporcionalmente de altas taxas de complicações metabólicas, como hipertensão grave e resistência à insulina. Essa incompatibilidade clínica pode levar ao subdiagnóstico ou ao rastreamento tardio em pacientes negros quando os médicos da atenção primária dependem exclusivamente de exames padrões de enzimas hepáticas ou limiares convencionais de gordura. Além disso, populações asiáticas frequentemente desenvolvem MASLD em limiares de índice de massa corporal mais baixos — um fenômeno conhecido como MASLD magra —, refletindo variações étnicas na distribuição de gordura visceral e sensibilidade metabólica.

## Por que isso importa

A prevalência crescente da MASLD apresenta profundas implicações de saúde pública, clínicas e econômicas em todo o mundo. A doença hepática crônica passou rapidamente de ser impulsionada principalmente pelas hepatites virais B e C para ser predominantemente impulsionada pela disfunção metabólica. Como a esteatose hepática em estágio inicial é amplamente assintomática, milhões de indivíduos permanecem sem diagnóstico até que se desenvolva fibrose hepática avançada ou doença hepática em estágio terminal, gerando graves pressões sobre os serviços de saúde especializados e redes de transplante de órgãos.

Além disso, a doença cardiovascular — e não a insuficiência hepática — continua sendo a principal causa de morte entre pacientes diagnosticados com MASLD. A inflamação vascular sistêmica e a resistência à insulina associadas à doença hepática metabólica aumentam significativamente a incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. A presença de diabetes tipo 2 dobra o risco de progressão de esteatose simples para MASH e fibrose avançada, criando um círculo vicioso perigoso entre a disfunção endócrina e hepática.

Para os sistemas de saúde e seguradoras, o manejo da MASLD e de suas comorbidades associadas gera custos financeiros substanciais, abrangendo hospitalizações frequentes, exames de imagem de rotina, manejo farmacológico de longo prazo e transplantes de fígado. Enfrentar as disparidades raciais e étnicas no atendimento da MASLD é fundamental para fechar lacunas mais amplas de equidade em saúde. Comunidades carentes frequentemente enfrentam acesso reduzido a ferramentas diagnósticas especializadas — como a elastografia transitória — e encontram atrasos no acesso a intervenções terapêuticas emergentes, ameaçando ampliar as disparidades existentes nos resultados de saúde à medida que tratamentos avançados chegam ao mercado comercial.

## O contexto

A compreensão clínica atual da MASLD é o resultado de um esforço deliberado de vários anos pela comunidade médica global para refinar as definições da doença e eliminar vocabulário estigmatizante. Em junho de 2023, uma declaração de consenso publicada conjuntamente pela American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), pela European Association for the Study of the Liver (EASL) e pela Latin American Association for the Study of the Liver (ALEH) introduziu oficialmente o termo doença hepática esteatótica (SLD) como uma categoria abrangente. Dentro dessa nova estrutura, a doença do fígado gorduroso não alcoólico (NAFLD) foi formalmente renomeada como doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), enquanto a esteato-hepatite não alcoólica (NASH) tornou-se esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH).

A mudança na nomenclatura foi projetada para alcançar dois objetivos principais: substituir termos negativos, como "não alcoólico" e "gorduroso", por descritores médicos afirmativos e centrados no paciente, e estabelecer critérios diagnósticos claros focados em indicadores metabólicos positivos em vez da exclusão do consumo de álcool. O painel também criou uma subcategoria distinta denominada MetALD para classificar indivíduos com MASLD que consomem quantidades maiores de álcool por semana do que os limites padrão da MASLD permitem, mas menores do que os limites que definem a doença hepática puramente relacionada ao álcool (ALD).

Historicamente, o manejo clínico da MASLD dependia quase exclusivamente de intervenções no estilo de vida, incluindo dietas de restrição calórica, padrões alimentares mediterrâneos, aumento da atividade física e metas direcionadas de perda de peso de 7 a 10 por cento do peso corporal total, o que pode promover a regressão da fibrose. No entanto, a perda de peso sustentada apenas por meio de modificações no estilo de vida continua sendo difícil de ser alcançada e mantida a longo prazo por muitos pacientes.

O cenário terapêutico passou por uma grande mudança em março de 2024, quando a U.S. Food and Drug Administration aprovou o resmetirom, comercializado sob o nome de marca Rezdiffra, desenvolvido pela Madrigal Pharmaceuticals. O resmetirom tornou-se o primeiro medicamento focado sob prescrição aprovado para adultos com MASH não cirrótica com cicatrização hepática moderada a avançada (estágios de fibrose F2 e F3). Avanços simultâneos na medicina metabólica, particularmente o uso clínico disseminado de agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e agonistas duplos dos receptores GLP-1/GIP, inicialmente desenvolvidos para o tratamento do diabetes tipo 2 e da obesidade, demonstraram benefícios secundários notáveis na redução da gordura hepática e da inflamação sistêmica.

## Reações

Organizações médicas, pesquisadores de hepatologia e grupos de apoio a pacientes acolheram favoravelmente a estrutura padronizada da MASLD, vendo-a como um passo crucial em direção ao atendimento cardiovascular, metabólico e hepático integrado. Sociedades profissionais, incluindo o American College of Physicians e a American Diabetes Association, têm defendido cada vez mais que médicos da atenção primária e endocrinologistas realizem rastreamentos proativos para MASLD em grupos de pacientes de alto risco, como adultos com diabetes tipo 2 ou síndrome metabólica persistente.

Especialistas em hepatologia enfatizam a necessidade de transitar o rastreamento de rotina de biópsias hepáticas invasivas para modalidades de exames não invasivos. O uso de sistemas de pontuação simples baseados em exames de sangue, como o índice Fibrosis-4 (FIB-4), juntamente com a elastografia transitória no local de atendimento (FibroScan), é amplamente recomendado para identificar pacientes de baixo risco que podem ser manejados na atenção primária versus aqueles que necessitam de encaminhamento rápido a centros especializados em fígado.

Ao mesmo tempo, acadêmicos de equidade em saúde e coalizões de defesa dos direitos dos pacientes pediram investimentos direcionados em saúde pública para eliminar barreiras sistêmicas em comunidades minoritárias. Os defensores enfatizam que a educação médica culturalmente adaptada, o acesso equitativo a tecnologias diagnósticas não invasivas e a representação inclusiva em ensaios clínicos são essenciais para garantir que os tratamentos farmacológicos recém-desenvolvidos beneficiem todos os grupos demográficos de forma igualitária.

## O que ainda não sabemos

Apesar dos avanços significativos na pesquisa clínica, incertezas importantes persistem em relação à epidemiologia e ao manejo da MASLD. A eficácia, a durabilidade e a segurança no mundo real de longo prazo dos medicamentos recém-aprovados para MASH, incluindo o resmetirom, em populações mais amplas fora dos ensaios clínicos controlados, ainda precisam ser totalmente avaliadas ao longo de períodos de vários anos.

Além disso, os mecanismos biológicos exatos através dos quais vários polimorfismos genéticos — como variantes em PNPLA3, TM6SF2 e MBOAT7 — interagem com determinantes alimentares, ambientais e socioeconômicos da saúde permanecem incompletos. Também não está claro o quão eficazes são os algoritmos diagnósticos não invasivos atuais na detecção de doenças hepáticas em estágio inicial entre diversos grupos raciais, particularmente em populações onde o acúmulo de gordura no fígado não segue os padrões clínicos convencionais. Ademais, a extensão em que os provedores de seguros públicos e privados cobrirão o tratamento de longo prazo com novas terapêuticas para MASH e medicamentos metabólicos de alto custo para pacientes com MASLD não diabéticos continua sendo uma questão em aberto fundamental.

## O que acompanhar

Avançando, vários marcos importantes moldarão o manejo da MASLD e de suas comorbidades associadas. Pesquisadores e médicos estão acompanhando de perto os dados de ensaios clínicos em fase final em andamento que avaliam compostos metabólicos de próxima geração, incluindo agonistas duplos e triplos do receptor de incretina como tirzepatida e retatrutida, para determinar sua capacidade de alcançar a resolução da MASH e reverter a fibrose hepática estabelecida.

Observadores também monitorarão a adoção e publicação de diretrizes de prática clínica atualizadas por associações médicas globais, visando institucionalizar protocolos de rastreamento de rotina para MASLD em clínicas de atenção primária e programas de manejo do diabetes em todo o mundo. Internacionalmente, registros de saúde e sistemas de rastreamento epidemiológico monitorarão mudanças de longo prazo na incidência de doença hepática em estágio terminal, demografia das listas de espera para transplante de fígado e taxas de eventos cardiovasculares para avaliar se a detecção diagnóstica precoce e novas terapias direcionadas alteram com sucesso a trajetória global da doença hepática esteatótica.

Este relatório é baseado em reportagem publicada pela Healthgrades, que delineou a epidemiologia, os riscos de comorbidades e as considerações de saúde associadas à doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica em diversas populações.