Le fardeau mondial de la MASLD s'alourdit alors que les experts soulignent les comorbidités et les disparités raciales

Un rapport de santé publié par Healthgrades souligne l'ampleur mondiale et le fardeau clinique de la stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique, une affection qui toucherait désormais jusqu'à 38 percent de la population adulte dans le monde. Précédemment désignée sous le nom de stéatose hépatique non alcoolique, cette maladie rebaptisée traduit une compréhension médicale plus approfondie de la façon dont l'accumulation excessive de graisse dans le foie interagit avec la santé métabolique systémique. L'analyse souligne que les comorbidités métaboliques — notamment le diabète de type 2, l'hypertension, la dyslipidémie et l'obésité abdominale — aggravent considérablement la progression de la maladie et les risques de mortalité. En outre, les données épidémiologiques démontrent que les minorités raciales et ethniques sont confrontées à des vulnérabilités physiologiques uniques, des prédispositions génétiques et des obstacles systémiques aux soins, ce qui aggrave l'impact de la stéatose hépatique au sein des communautés de couleur.

## Key facts

- La stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique touche jusqu'à 38 percent de la population adulte mondiale, ce qui en fait la maladie chronique du foie la plus fréquente dans le monde. - Précédemment connue sous le nom de stéatose hépatique non alcoolique, la maladie a été officiellement rebaptisée en June 2023 par les associations mondiales d'hépatologie afin de mieux refléter ses facteurs cardiométaboliques et de réduire la stigmatisation. - Le diagnostic de l'affection nécessite des preuves cliniques de stéatose hépatique associées à au moins un facteur de risque cardiométabolique, tel qu'une glycémie à jeun élevée ou une obésité abdominale. - Les comorbidités cardiométaboliques, en particulier le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires, sont les principaux facteurs de morbidité et de mortalité chez les patients diagnostiqués avec une stéatose hépatique. - Des disparités importantes existent entre les groupes raciaux et ethniques, les populations hispaniques affichant des taux plus élevés de stéatose hépatique liés en partie à des variants génétiques tels que le gène PNPLA3. - En March 2024, la U.S. Food and Drug Administration a approuvé le resmetirom comme premier traitement médicamenteux spécifiquement ciblé pour la stéatohépatite associée à une dysfonction métabolique non cirrhotique présentant une fibrose hépatique modérée à avancée.

## What happened

L'analyse de Healthgrades examine la reconnaissance croissante de la stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique (MASLD) en tant que priorité mondiale de santé publique, détaillant comment son intersection avec des conditions comorbidités crée des défis particuliers pour des populations de patients raciellement diverses. Touchant environ 38 percent des adultes dans le monde, la MASLD survient lorsqu'une quantité excessive de graisse s'accumule dans les cellules hépatiques, ce que l'on appelle cliniquement la stéatose hépatique, chez des individus qui consomment peu ou pas d'alcool. Selon le cadre diagnostique mis à jour établi par les organisations internationales du foie, un diagnostic formel de MASLD nécessite la présence de graisse hépatique ainsi qu'au moins l'un des cinq principaux facteurs de risque métabolique : un indice de masse corporelle ou un tour de taille élevé, une glycémie à jeun altérée ou un diabète de type 2 diagnostiqué, une pression artérielle élevée, des triglycérides plasmatiques élevés ou des taux réduits de cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité.

Les conclusions soulignent que la MASLD existe rarement de manière isolée. Les patients atteints de la maladie présentent fréquemment de multiples comorbidités métaboliques, qui agissent en synergie pour accélérer la détérioration des tissus hépatiques. Lorsque l'accumulation de graisse hépatique provoque une inflammation et des lésions cellulaires, la maladie évolue vers la stéatohépatite associée à une dysfonction métabolique (MASH). La MASH peut déclencher une cicatrisation progressive du foie, ou fibrose, menant finalement à la cirrhose, à l'insuffisance hépatique et au cancer primitif du foie (carcinome hépatocellulaire).

La présentation et l'évolution de la MASLD varient considérablement selon les groupes raciaux et ethniques en raison d'une combinaison de facteurs biologiques, génétiques et socio-économiques, selon le rapport. Aux United States, les individus hispaniques présentent la prévalence la plus élevée de stéatose hépatique parmi les principaux groupes raciaux et ethniques. La recherche génétique a lié ce risque accru à une fréquence plus élevée du polymorphisme d'un seul nucléotide rs738409 dans le gène PNPLA3, qui altère la dégradation normale des lipides dans les cellules hépatiques. À l'inverse, les individus noirs non hispaniques présentent des niveaux moyens de triglycérides intrahépatiques relativement plus faibles, mais souffrent de taux disproportionnellement élevés de complications métaboliques telles qu'une hypertension sévère et une résistance à l'insuline. Ce décalage clinique peut entraîner un sous-diagnostic ou un dépistage tardif chez les patients noirs lorsque les médecins de premier recours se fient uniquement aux tests d'enzymes hépatiques standards ou aux seuils de graisse conventionnels. De plus, les populations asiatiques développent souvent une MASLD à des seuils d'indice de masse corporelle plus bas — un phénomène connu sous le nom de MASLD maigre (lean MASLD) —, reflétant des variations ethniques dans la répartition de la graisse viscérale et la sensibilité métabolique.

## Why it matters

La prévalence croissante de la MASLD présente de profondes implications de santé publique, cliniques et économiques à l'échelle mondiale. La maladie chronique du foie est rapidement passée d'une origine principalement liée aux hépatites virales B et C à une origine en grande majorité liée à la dysfonction métabolique. Étant donné que la stéatose hépatique au stade précoce est largement asymptomatique, des millions d'individus restent non diagnostiqués jusqu'au développement d'une fibrose hépatique avancée ou d'une maladie hépatique terminale, ce qui exerce de fortes pressions sur les services de santé spécialisés et les réseaux de transplantation d'organes.

De plus, les maladies cardiovasculaires — et non l'insuffisance hépatique — restent la principale cause de décès chez les patients diagnostiqués avec la MASLD. L'inflammation vasculaire systémique et la résistance à l'insuline associées à la maladie hépatique métabolique augmentent considérablement l'incidence de l'infarctus du myocarde, de l'accident vasculaire cérébral et de l'insuffisance cardiaque. La présence d'un diabète de type 2 double le risque de progression d'une stéatose simple vers la MASH et une fibrose avancée, créant une boucle de rétroaction dangereuse entre dysfonction endocrinienne et hépatique.

Pour les systèmes de santé et les assureurs, la prise en charge de la MASLD et de ses comorbidités associées engendre des coûts financiers considérables, comprenant des hospitalisations fréquentes, des examens d'imagerie de routine, une prise en charge pharmacologique à long terme et des transplantations hépatiques. Traiter les disparités raciales et ethniques dans les soins de la MASLD est essentiel pour réduire les écarts plus larges en matière d'équité en santé. Les communautés sous-servies sont souvent confrontées à un accès réduit aux outils diagnostiques spécialisés — tels que l'élastographie impulsionnelle — et subissent des retards dans l'accès aux interventions thérapeutique émergentes, menaçant d'élargir les disparités existantes en matière de résultats de santé à mesure que les traitements avancés arrivent sur le marché commercial.

## The background

La compréhension clinique actuelle de la MASLD est le résultat d'un effort délibéré et pluriannuel de la communauté médicale mondiale pour affiner les définitions de la maladie et éliminer le vocabulaire stigmatisant. En June 2023, une déclaration de consensus publiée conjointement par l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), l'European Association for the Study of the Liver (EASL) et la Latin American Association for the Study of the Liver (ALEH) a officiellement introduit le terme de maladie stéatosique du foie (SLD) comme terme générique global. Au sein de cette nouvelle structure, la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) a été officiellement rebaptisée stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique (MASLD), tandis que la stéatohépatite non alcoolique (NASH) est devenue la stéatohépatite associée à une dysfonction métabolique (MASH).

Ce changement de nomenclature visait à atteindre deux objectifs majeurs : remplacer des termes négatifs tels que non alcoolique et graisseux par des descripteurs médicaux affirmatifs et centrés sur le patient, et établir des critères diagnostiques clairs axés sur des indicateurs métaboliques positifs plutôt que sur l'exclusion de la consommation d'alcool. Le groupe d'experts a également créé une sous-catégorie distincte appelée MetALD pour classer les individus atteints de MASLD qui consomment des quantités d'alcool par semaine supérieures aux seuils standards de la MASLD, mais inférieures aux seuils définissant la maladie du foie purement liée à l'alcool (ALD).

Historiquement, la prise en charge clinique de la MASLD reposait presque exclusivement sur des interventions sur le mode de vie, notamment des régimes hypocaloriques, le modèle alimentaire méditerranéen, une activité physique accrue et des objectifs ciblés de perte de poids de 7 to 10 percent du poids corporel total, ce qui peut favoriser la régression de la fibrose. Cependant, une perte de poids durable uniquement par des modifications du mode de vie reste difficile à atteindre et à maintenir à long terme pour de nombreux patients.

Le paysage thérapeutique a connu une évolution majeure en March 2024 lorsque la U.S. Food and Drug Administration a approuvé le resmetirom, commercialisé sous le nom de marque Rezdiffra et développé par Madrigal Pharmaceuticals. Le resmetirom est devenu le premier médicament sur ordonnance ciblé approuvé pour les adultes atteints de MASH non cirrhotique présentant une cicatrisation hépatique modérée à avancée (stades de fibrose F2 et F3). Des avancées simultanées en médecine métabolique, en particulier l'utilisation clinique étendue des agonistes des récepteurs du peptide-1 similaire au glucagon (GLP-1) et des doubles agonistes des récepteurs GLP-1/GIP développés à l'origine pour la prise en charge du diabète de type 2 et de l'obésité, ont montré des bénéfices secondaires notables dans la réduction de la graisse hépatique et de l'inflammation systémique.

## Reaction

Les organisations médicales, les chercheurs en hépatologie et les groupes de défense des patients ont accueilli favorablement le cadre normalisé de la MASLD, le considérant comme une étape charnière vers des soins cardiovasculaires, métaboliques et hépatiques intégrés. Des sociétés professionnelles, notamment l'American College of Physicians et l'American Diabetes Association, ont de plus en plus préconisé auprès des médecins de premier recours et des endocrinologues la réalisation d'un dépistage proactif de la MASLD chez les groupes de patients à haut risque, tels que les adultes vivant avec un diabète de type 2 ou un syndrome métabolique persistant.

Les spécialistes en hépatologie soulignent la nécessité de faire évoluer le dépistage de routine, en abandonnant les biopsies hépatiques invasives au profit de modalités de tests non invasifs. L'utilisation de systèmes de score sanguins simples, tels que l'indice Fibrosis-4 (FIB-4), aux côtés de l'élastographie impulsionnelle au point d'intervention (FibroScan), est largement recommandée pour identifier les patients à faible risque qui peuvent être pris en charge en soins primaires par opposition à ceux nécessitant une orientation rapide vers des centres spécialisés du foie.

Dans le même temps, les chercheurs en équité en santé et les coalitions de défense des patients ont appelé à des investissements ciblés dans la santé publique afin d'éliminer les obstacles systémiques au sein des communautés minoritaires. Les défenseurs soulignent qu'une éducation médicale adaptée aux réalités culturelles, un accès équitable aux technologies diagnostiques non invasives et une représentation inclusive dans les essais cliniques sont essentiels pour garantir que les traitements pharmacologiques nouvellement développés bénéficient équitablement à tous les groupes démographiques.

## What we don't know yet

Malgré des avancées significatives dans la recherche clinique, d'importantes incertitudes subsistent concernant l'épidémiologie et la prise en charge de la MASLD. L'efficacité réelle à long terme, la durabilité et l'innocuité des médicaments contre la MASH nouvellement approuvés, y compris le resmetirom, au sein de populations plus larges en dehors des essais cliniques contrôlés restent à évaluer pleinement sur des périodes pluriannuelles.

De plus, les mécanismes biologiques exacts par lesquels divers polymorphismes génétiques — tels que les variants de PNPLA3, TM6SF2 et MBOAT7 — interagissent avec les déterminants alimentaires, environnementaux et socio-économiques de la santé demeurent incomplètement compris. La mesure dans laquelle les algorithmes diagnostiques non invasifs actuels sont efficaces pour détecter la maladie hépatique à un stade précoce dans divers groupes raciaux reste également incertaine, en particulier au sein des populations où l'accumulation de graisse hépatique ne suit pas les schémas cliniques standards. En outre, la mesure dans laquelle les assureurs publics et privés couvriront le traitement à long terme par de nouvelles thérapies contre la MASH et des médicaments métaboliques coûteux pour les patients atteints de MASLD non diabétiques reste une question ouverte majeure.

## What to watch

À l'avenir, plusieurs étapes clés façonneront la prise en charge de la MASLD et de ses comorbidités associées. Les chercheurs et les cliniciens suivent de près les données des essais cliniques de phase avancée en cours évaluant des composés métaboliques de nouvelle génération, notamment les doubles et triples agonistes des récepteurs de l'incrétine comme la tirzépatide et le rétatrutide, afin de déterminer leur capacité à obtenir la résolution de la MASH et à inverser la fibrose hépatique avérée.

Les observateurs suivront également l'adoption et la publication de directives de pratique clinique mises à jour par les associations médicales mondiales, visant à institutionnaliser les protocoles de dépistage systématique de la MASLD dans les cliniques de soins primaires et les programmes de prise en charge du diabète à travers le monde. À l'échelle internationale, les registres de santé et les systèmes de suivi épidémiologique surveilleront l'évolution à long terme de l'incidence des maladies hépatiques terminales, de la démographie des listes d'attente pour une greffe de foie et des taux d'événements cardiovasculaires, afin d'évaluer si un dépistage diagnostique plus précoce et de nouvelles thérapies ciblées réussissent à modifier la trajectoire mondiale de la maladie stéatosique du foie.

Ce rapport est basé sur des informations publiées par Healthgrades, qui a exposé l'épidémiologie, les risques de comorbidité et les considérations relatives aux soins de santé associés à la stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique au sein de diverses populations.