Первая в Великобритании детская клиника по лечению поражений мочевого пузыря, вызванных кетамином, принимает пациентов в возрасте от 13 лет

Врачи первой в Великобритании специализированной клиники Национальной службы здравоохранения (NHS) по лечению поражений мочевого пузыря, вызванных кетамином, у детей сообщили, что пациенты в возрасте от 13 лет страдают от тяжелых, потенциально необратимых урологических нарушений, связанных с рекреационным использованием этого препарата класса B. Специалисты профильного медицинского учреждения отмечают тревожный рост числа подростков с тяжелыми симптомами поражения нижних мочевыводящих путей, включая выраженное изъязвление и некроз тканей, из-за чего в моче пациентов появляются отторгнутые фрагменты слизистой оболочки мочевого пузыря. Эти данные свидетельствуют об изменении характера употребления наркотиков: физические повреждения, ранее наблюдавшиеся только у взрослых при длительном хроническом употреблении, теперь проявляются у детей школьного возраста.

## Key facts - Первая и единственная в Великобритании специализированная клиника NHS по лечению поражений мочевого пузыря у молодежи, вызванных кетамином, принимает пациентов в возрасте от 13 лет. - Несовершеннолетние пациенты сообщают о выделении крупных фрагментов слизистой ткани и сгустков крови, что в клинической практике описывается как отторжение уротелия в результате химического цистита. - В мае 2014 года кетамин был переведен из класса C в класс B в соответствии с Законом Великобритании о злоупотреблении наркотиками 1971 года из-за рисков для физического и психического здоровья. - Тяжелый язвенный цистит, вызванный кетамином, может привести к стойкому сморщиванию мочевого пузыря, фиброзному рубцеванию и поражению почек, что в некоторых случаях требует удаления органа. - Подростки, страдающие этим заболеванием, часто испытывают крайнее учащение мочеиспускания, вынужденные опорожнять мочевой пузырь до 40–50 раз в день.

## What happened Врачи специализированной клиники NHS сообщили, что дети в возрасте от 13 лет поступают с запущенными стадиями кетаминового цистита. Клиническая картина включает тяжелое воспаление, изъязвление и разрушение слизистой оболочки, защищающей внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Согласно репортажу Michelle Roberts, юные пациенты описывают выделение с мочой кровянистых желеобразных фрагментов ткани — явление, известное в медицине как отторжение уротелия, которое возникает, когда токсичные метаболиты препарата разрушают защитный слой стенки мочевого пузыря.

Пациенты, проходящие лечение в учреждении, жалуются на мучительные боли в нижней части живота, жжение при мочеиспускании и тяжелое недержание. В крайних случаях у молодых пациентов наблюдается сокращение объема мочевого пузыря с нормальных для взрослого 350–500 миллилитров до менее чем 50 миллилитров. Это мышечное спазмирование заставляет детей пытаться помочиться десятки раз в день и ночь, что нарушает их учебу, сон и повседневную жизнь. Медицинская визуализация и эндоскопия, проведенные у этих несовершеннолетних пациентов, выявляют тяжелые кровоизлияния, линейные язвы и необратимое рубцевание тканей мочевого пузыря.

## Why it matters Появление тяжелых поражений мочевого пузыря, вызванных кетамином, у 13-летних пациентов представляет собой серьезный клинический кризис и проблему для здравоохранения. Ранее язвенный цистит, вызванный кетамином, считался заболеванием, поражающим взрослых, длительно и в высоких дозах употребляющих наркотик на протяжении нескольких лет. Развитие тяжелых структурных повреждений органов у совсем молодых подростков указывает либо на более высокую частоту и дозировку рекреационного потребления среди несовершеннолетних, либо на повышенную химическую чистоту и концентрацию уличных наркотиков, либо на повышенную восприимчивость формирующейся детской мочевыделительной системы к химической токсичности.

С клинической точки зрения повреждения, вызываемые метаболитами кетамина, могут быть необратимыми. Как только защитный гликозаминогликановый слой слизистой оболочки мочевого пузыря разрушается, моча проникает глубоко в мышечные слои, вызывая хроническое воспаление, микроваскулярные повреждения и замещение тканей фиброзом. В тяжелых случаях пациенты не поддаются консервативному медикаментозному лечению или обезболиванию и сталкиваются с такими хирургическими процедурами, как аугментационная цистопластика (где часть кишечника используется для увеличения объема мочевого пузыря) или полная цистэктомия, требующая хирургического удаления мочевого пузыря и постоянного отведения мочи. Для подростков жизнь с хронической болью, хирургические вмешательства или использование постоянных урологических устройств влечет за собой пожизненные медицинские, психологические и социальные последствия.

Кроме того, эта проблема создает растущую нагрузку на специализированные службы детской урологии и наркологии NHS. Лечение кетаминового цистита у молодежи требует комплексной мультидисциплинарной помощи с участием детских урологов, специалистов по лечению боли, детских и подростковых психиатрических служб и наркологов, что требует ресурсов в системе здравоохранения, и без того сталкивающейся с нехваткой мощностей.

## The background Кетамин был впервые синтезирован в 1962 году как диссоциативный анестетик быстрого действия и получил широкое применение в медицинской и ветеринарной практике благодаря своей способности оказывать обезболивающее и седативное действие без угнетения дыхательной функции. Однако в конце 1990-х и 2000-х годах рекреационное потребление препарата выросло во всем мире из-за его галлюциногенных и диссоциативных свойств.

Специфическая токсическая связь между злоупотреблением кетамином и разрушением нижних мочевыводящих путей была впервые официально документально зафиксирована в медицинской литературе в 2007 году. При попадании в организм кетамин метаболизируется печенью в несколько вторичных соединений, главным из которых является норкетамин. Эти метаболиты фильтруются почками и выводятся с мочой. Когда концентрированная моча остается в мочевом пузыре, норкетамин оказывает прямое токсическое действие на клетки уротелия, выстилающие орган. Это запускает запрограммированную гибель клеток, микроваскулярную токсичность, выраженное нейрогенное воспаление и системное разрушение стенки мочевого пузыря.

В ответ на растущие клинические доказательства причинения вреда физическому здоровью и рост уровня зависимости Великобритания пересмотрела классификацию кетамина в соответствии с Законом о злоупотреблении наркотиками 1971 года. В мае 2014 года по рекомендации Консультативного совета по злоупотреблению наркотиками правительство перевело кетамин из класса C в класс B контролируемых веществ. Согласно действующему законодательству Великобритании, хранение наркотиков класса B влечет за собой максимальное наказание в виде лишения свободы на срок до пяти лет, а сбыт и контрабанда — на срок до 14 лет.

Несмотря на изменение классификации, уровень рекреационного использования среди молодежи колеблется. Данные национальных опросов населения, включая Crime Survey for England and Wales, стабильно показывают, что кетамин остается одним из наиболее широко используемых нелегальных веществ среди молодых людей в возрасте от 16 до 24 лет, при этом его уличные цены остаются относительно низкими по сравнению с другими нелегальными стимуляторами.

## Reaction Медицинские работники и эксперты в области общественного здравоохранения выражают глубокую обеспокоенность по поводу снижения возраста пациентов с тяжелыми физическими травмами в результате употребления кетамина. Детские специалисты подчеркивают, что многие молодые люди и их родители не знают об опасности этого вещества для физического здоровья и урологии, часто полагая, что его риски ограничиваются временным изменением психического состояния или психологической зависимостью.

Правозащитники и специалисты в области здравоохранения призывают к срочному проведению просветительских инициатив в средних школах и молодежных организациях, чтобы четко разъяснить физический вред злоупотребления кетамином. Медицинские организации призвали врачей общей практики, сотрудников отделений неотложной помощи и школьных медработников усилить проверку на употребление кетамина при обращении молодых пациентов с симптомами рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, спазмами внизу живота или необъяснимой гематурией (кровью в моче), поскольку раннее вмешательство и полный отказ от наркотика являются единственным реальным способом предотвратить полное разрушение мочевого пузыря.

## What we don't know yet Несколько ключевых клинических и эпидемиологических вопросов остаются без ответа. Во-первых, точный уровень заболеваемости кетаминовым циститом среди широких слоев молодежи остается неизвестным, поскольку текущие данные отражают только тех пациентов, которые были направлены в специализированные клиники NHS третьего уровня. Многим более молодым потребителям, испытывающим симптомы на ранних стадиях, может быть ошибочно поставлен диагноз стандартной бактериальной инфекции мочевыводящих путей, или они могут сомневаться, стоит ли обращаться за медицинской помощью из-за стигмы, связанной с употреблением нелегальных наркотиков.

Во-вторых, продолжаются исследования того, в какой степени поражения мочевого пузыря на ранней стадии у развивающегося детского организма могут восстанавливаться по сравнению с тканями взрослых. Хотя известно, что полный отказ от наркотика останавливает прогрессирование заболевания, остается неясным, могут ли поврежденная емкость и эластичность мочевого пузыря полностью восстановиться естественным путем у подростков без серьезного хирургического вмешательства. Наконец, роль возможных примесей, наполнителей или различного уровня химической чистоты уличного кетамина в ускорении токсического поражения тканей остается неоцененной.

## What to watch В ближайшие месяцы наблюдатели в сфере общественного здравоохранения будут следить за тем, приведут ли данные клиники NHS к официальным предупреждениям органов здравоохранения или к обновлению клинических рекомендаций со стороны таких организаций, как National Institute for Health and Care Excellence (NICE) и Royal College of Paediatrics and Child Health. Медицинские учреждения будут следить за тем, будут ли обновлены критерии направления пациентов в подростковые урологические клиники на национальном уровне, чтобы сделать обязательным скрининг на кетамин для молодых пациентов с хроническими симптомами нижних мочевыводящих путей.

Кроме того, исследователи и аналитики будут отслеживать предстоящие наборы данных о распространенности злоупотребления психоактивными веществами, включая опубликованные отчеты NHS и национальные опросы о преступности, чтобы оценить, распространяется ли употребление кетамина на более молодые возрастные группы. Любые возможные изменения в законодательстве, касающиеся правоприменения или школьных программ по профилактике наркомании, также послужат важными индикаторами официальной реакции на это предупреждение системы здравоохранения.

Этот материал основан на оригинальном репортаже Michelle Roberts.