Сокращение федерального бюджета Medicaid угрожает программам доставки еды на дом для хронически больных в штатах

Как сообщает Приянка Д. Маккласки (Priyanka D McCluskey), перед агентствами Medicaid в штатах по всей территории США встала перспектива закрытия специализированных программ доставки еды на дом для уязвимых категорий пациентов из-за предстоящего сокращения федерального бюджета. Эти программы, предусматривающие доставку индивидуально подобранного питания малоимущим гражданам с тяжелыми хроническими заболеваниями, получили широкое распространение среди властей штатов, стремявшихся повысить показатели выздоровления пациентов и сократить общие расходы на здравоохранение. Однако ожидаемое сокращение федеральных ассигнований грозит лишить департаменты здравоохранения штатов софинансирования, необходимого для поддержания этих нетрадиционных медицинских льгот, поставив малообеспеченных получателей помощи с хроническими заболеваниями перед риском потери доступа к специализированному питанию.

## Ключевые факты

- Программам Medicaid в штатах грозит возможная отмена инициатив по доставке еды на дом из-за предстоящего сокращения федеральных бюджетных отчислений. - Льготы на питание по медицинским показаниям предназначены для получателей помощи по программе Medicaid с диагнозом тяжелых хронических заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, диабет 2-го типа и терминальная стадия почечной недостаточности. - Рецензируемые оценки в области экономики здравоохранения показывают, что программы питания по медицинским показаниям снижают частоту повторных госпитализаций в течение 30 дней и уменьшают общие расходы в расчете на одного пациента. - Федеральное финансирование служб доставки еды в штатах в основном осуществляется через программы пилотных проектов в рамках Раздела 1115 (Section 1115 demonstration waivers) и федеральные софинансирующие гранты. - Законодательные собрания штатов, готовые к принятию предстоящих бюджетов на финансовый год, должны решить, финансировать ли программы питания исключительно из средств бюджетов штатов либо отменить данную льготу.

## Что произошло

Как сообщает Приянка Д. Маккласки, руководители органов здравоохранения и менеджеры программ в штатах пересматривают необязательные льготы Medicaid, поскольку предстоящие ограничения на федеральные расходы ставят под угрозу механизмы совместного финансирования между федеральным центром и штатами. За последнее десятилетие все большее число штатов интегрировали доставку специализированного питания по медицинским показаниям на дом в свои программы управляемой медицинской помощи Medicaid и системы оплаты за услуги. Эти инициативы позволяют врачам и координаторам ухода назначать конкретные рационы питания пациентам с высокими потребностями, возвращающимся домой после выписки из больницы или проходящим лечение от сложных хронических заболеваний.

В рамках этих программ агентства Medicaid штатов заключают контракты со специализированными некоммерческими организациями, общинными центрами здоровья и коммерческими дистрибьюторами продуктов питания. Квалифицированные пациенты получают полностью готовые питательные блюда, разработанные в строгом соответствии с диетическими рекомендациями, — например, рационы с низким содержанием натрия для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, блюда с контролируемым содержанием углеводов для диабетиков или диеты для людей, находящихся на диализе. Доставка обычно осуществляется в течение нескольких недель после выписки или растягивается на несколько месяцев для уязвимых категорий граждан, страдающих несколькими хроническими заболеваниями.

Хотя многочисленные клинические исследования и пилотные оценки на уровне штатов показывают, что подобные диетические вмешательства повышают приверженность лечению, снижают количество обращений в отделения экстренной помощи и сокращают продолжительность пребывания в стационаре, корректировки федерального бюджета вынуждают руководство штатов тщательно анализировать услуги, не являющиеся обязательными. Поскольку доставка еды классифицируется как расширенная социальная льгота или льгота по уходу на дому, а не как обязательное федеральное требование Medicaid, директора по бюджету штатов отмечают, что эти программы относятся к числу наиболее уязвимых к немедленной отмене в случае сокращения федерального софинансирования.

## Почему это важно

Возможная отмена программ доставки еды, финансируемых Medicaid, представляет собой значительный сдвиг в предоставлении услуг общественного здравоохранения и финансовом планировании для систем здравоохранения штатов. Для получателей льгот, контролирующих тяжелые заболевания, утрата специализированного питания означает потерю критически важного механизма поддержки, предотвращающего обострение болезней. Малоимущим гражданам, проживающим в «продуктовых пустынях» или сталкивающимся с серьезными ограничениями подвижности, часто не хватает финансовых ресурсов или физических возможностей для приобретения и приготовления специализированной, медицинской целесообразной пищи. Когда правильный рацион не удается поддерживать, часто возникают острые осложнения, приводящие к предотвратимым кризисам здоровья.

С финансовой точки зрения отмена профилактических нутритивных вмешательств рискует привести к росту общих расходов как для федерального правительства, так и для правительств штатов. Хотя ликвидация программ питания обеспечивает сиюминутную экономию по отдельной статье бюджета, экономисты в области здравоохранения подчеркивают, что результирующие всплески обращений в отделения экстренной помощи, длительное пребывание в стационаре и преждевременное помещение в учреждения долговременного ухода могут превысить стоимость самих программ питания. Больничные системы также могут столкнуться с увеличением финансовых штрафов в рамках программ Medicare и Medicaid по снижению частоты повторных госпитализаций, если уязвимые пациенты будут сталкиваться с частыми рецидивами после выписки из-за неадекватного питания.

Кроме того, прекращение действия этих контрактов штатов угрожает операционной жизнеспособности общинных организаций и некоммерческих поставщиков питания. Многие из них расширили свою инфраструктуру, наняли специализированный персонал и инвестировали в коммерческую логистику холодовой цепи, чтобы соответствовать требованиям контрактов Medicaid штатов. Внезапный отзыв государственного финансирования может вызвать массовое сокращение услуг по всей некоммерческой сети социальной защиты.

## Контекст

Программа Medicaid, созданная в 1965 году в соответствии с Разделом XIX Закона о социальном обеспечении (Title XIX of the Social Security Act), представляет собой совместно финансируемую федерально-региональную программу, предоставляющую медицинское покрытие имеющим на это право малообеспеченным гражданам. В то время как федеральное правительство устанавливает базовые обязательные льготы — такие как стационарная больничная помощь, врачебные услуги и лабораторные исследования, — штаты обладают широкими полномочиями по формированию дискреционных вариантов покрытия. Федеральное финансовое участие регулируется Процентом федеральной медицинской помощи (FMAP), который определяет долю расходов Medicaid штата, возмещаемую федеральным правительством, и исторически варьируется от 50 до более чем 75 процентов в зависимости от дохода на душу населения в штате.

Для устранения системных факторов, влияющих на результаты лечения, ведомства штатов все чаще используют разрешения на проведение пилотных проектов в рамках Раздела 1115 (Section 1115 demonstration waivers). Санкционированные Разделом 1115 Закона о социальном обеспечении, эти разрешения позволяют министру здравоохранения и социальных служб утверждать экспериментальные, пилотные или демонстрационные проекты, которые способствуют достижению целей программы Medicaid. В последние годы федеральные регуляторы расширили критерии таких разрешений, дозволив расходы на социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN), явно признав продовольственную нестабильность, жилищную неустойчивость и экологические риски прямыми факторами, влияющими на клинические результаты.

Штаты, включая Калифорнию, Массачусетс, Северную Каролину и Нью-Йорк, запустили масштабные пилотные проекты с использованием полномочий Раздела 1115 для финансирования инициатив «Еда как лекарство» («Food as Medicine»). Исследования, опубликованные в ведущих медицинских журналах, включая JAMA Internal Medicine и Health Affairs, отслеживали эти эксперименты на уровне штатов. Исследования показывают, что специализированное питание по медицинским показаниям может обеспечивать среднее чистое снижение общих ежемесячных медицинских расходов на 16–26 процентов в расчете на одного получателя, главным образом за счет сокращения незапланированных госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи. Несмотря на зафиксированную эффективность, в ходе переговоров по федеральному бюджету нетрадиционная гибкость Medicaid часто становится мишенью для достижения макроэкономических показателей по снижению дефицита.

## Реакция

Сторонники общественного здравоохранения, ассоциации больниц и группы защиты прав пациентов выразили глубокую обеспокоенность по поводу предстоящих сокращений, предупреждая, что лишение льгот на питание дестабилизирует состояние пациентов с хроническими заболеваниями. Организации, представляющие интересы поставщиков услуг базовой социальной помощи, утверждают, что отмена поддержки питания напрямую подрывает усилия штатов по переводу систем здравоохранения на модели оказания помощи, ориентированные на ценность (value-based care), в которых приоритет отдается показателям результатов, а не объему оказанных услуг.

Напротив, финансово-консервативные аналитики и политические организации настаивают на том, что расходы Medicaid должны быть снова ориентированы исключительно на базовые клинические услуги для сохранения платежеспособности программы. Сторонники бюджетного сдерживания утверждают, что функции социального обеспечения, включая предоставление питания и помощь с жильем, должны осуществляться через отдельные специализированные ведомства социальных служб штатов или федерации, а не финансироваться из ассигнований на медицинскую помощь.

Директора Medicaid штатов и руководители бюджетных отделов оказались между этими конкурирующими приоритетами. Должностные лица нескольких штатов сообщают, что без федерального финансового софинансирования местных расходов общие фонды штатов не смогут взять на себя полную стоимость инициатив по доставке еды на дом, что делает отмену программ законодательными органами весьма вероятной во время предстоящих бюджетных циклов в штатах.

## Что пока неизвестно

Сохраняется значительная неопределенность относительно масштабов и сроков сокращения федерального бюджета. Окончательный текст федерального законодательства о расходах определит, будут ли сокращения направлены на конкретные полномочия в рамках Раздела 1115, изменят ли они установленные законом ставки софинансирования FMAP или введут общие лимиты блочных грантов на возмещение расходов Medicaid штатам.

Также пока неясно, какие именно штаты решат сохранить доставку еды за счет собственных средств общих фондов, а какие отменят свои программы сразу после утраты федерального софинансирования. Кроме того, исследователи в области здравоохранения пока не установили, насколько быстро клинические показатели пациентов будут ухудшаться после прекращения доставки еды на дом и решат ли частные организации управляемой медицинской помощи Medicaid (MCO) брать на себя расходы на питание за счет своих административных маржей для поддержания качественных показателей работы.

## За чем следить

Развитие ситуации вокруг доставки еды в рамках Medicaid на уровне штатов будет зависеть от нескольких предстоящих ключевых событий:

- Голосования по федеральному законодательству: Голосования в Конгрессе и голосования по согласованию бюджета определят точные законодательные формулы финансирования и лимиты расходов для федеральных программ здравоохранения. - Разъяснения Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS): Издание официальных программных писем или административных правил со стороны CMS касательно дальнейшего утверждения и продления разрешений Раздела 1115 на социальные потребности, связанные со здоровьем. - Бюджетные слушания в законодательных органах штатов: Сессии законодательных органов штатов, начинающиеся в начале 2027 года, на которых губернаторы и законодатели штатов будут обсуждать вопрос о выделении средств штатов для покрытия федерального дефицита. - Перезаключение контрактов с организациями управляемой медицинской помощи: Ежегодные циклы закупок по контрактам управляемой медицинской помощи Medicaid в штатах, которые покажут, решат ли планы здравоохранения предлагать питание в качестве дополнительных льгот по выбору. - Публикация клинических данных: Обновленные многолетние оценочные отчеты по пилотным программам штатов-новаторов, оценивающие долгосрочные результаты для здоровья и соотношение затрат и выгоды.

Этот репортаж основан на материалах Приянки Д. Маккласки (Priyanka D McCluskey).