Los recortes al presupuesto federal de Medicaid amenazan los programas estatales de entrega de comida a domicilio para enfermos crónicos

Las agencias estatales de Medicaid en todo Estados Unidos se enfrentan a la perspectiva de desmantelar programas especializados de entrega de comida a domicilio para pacientes vulnerables tras los pendientes recortes presupuestarios federales, según informa Priyanka D McCluskey. Los programas, que entregan apoyo nutricional personalizado a personas de bajos ingresos que padecen enfermedades crónicas complejas, han sido ampliamente adoptados por funcionarios estatales que buscan mejorar las tasas de recuperación de los pacientes y frenar el gasto sanitario total. Sin embargo, los recortes previstos en las asignaciones de fondos federales amenazan con despojar a los departamentos de salud estatales de los ingresos de contrapartida necesarios para sostener estos beneficios médicos no tradicionales, lo que deja a los beneficiarios de bajos ingresos con enfermedades crónicas en riesgo de perder el acceso a intervenciones alimentarias adaptadas.

## Datos clave

- Los programas estatales de Medicaid se enfrentan a posibles cancelaciones de iniciativas de comida a domicilio debido a las próximas reducciones en las contribuciones del presupuesto federal. - Los beneficios de comidas adaptadas médicamente están dirigidos a beneficiarios de Medicaid diagnosticados con enfermedades crónicas graves, como insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes tipo 2 y enfermedad renal en etapa terminal. - Evaluaciones de economía de la salud revisadas por pares muestran que los programas nutricionales adaptados médicamente disminuyen las tasas de reingreso hospitalario a 30 días y reducen el gasto general por paciente. - La financiación federal para los servicios estatales de entrega de comida se estructura principalmente a través de exenciones de demostración de la Section 1115 y subvenciones de contrapartida federales. - Las legislaturas estatales que preparan los próximos presupuestos fiscales deben determinar si financian los programas de comidas utilizando únicamente ingresos estatales o si eliminan el beneficio.

## Qué ocurrió

Los administradores de salud y gestores de programas estatales están reevaluando los beneficios opcionales de Medicaid a medida que las restricciones de gasto federal entrantes ponen en peligro los marcos de costos compartidos entre el gobierno federal y los estados, según informa Priyanka D McCluskey. En la última década, un número creciente de estados ha integrado comidas entregadas a domicilio y adaptadas médicamente en sus programas de atención administrada de Medicaid y sistemas de pago por servicio. Estas iniciativas permiten a los médicos y coordinadores de atención prescribir regímenes dietéticos específicos a pacientes de alta necesidad que regresan a sus hogares tras el alta hospitalaria o que gestionan enfermedades crónicas complejas.

En virtud de estos programas, las agencias estatales de Medicaid contratan a organizaciones sin fines de lucro especializadas, centros de salud comunitarios y distribuidores comerciales de alimentos. Los pacientes aptos reciben comidas totalmente preparadas y de alto valor nutritivo diseñadas para cumplir con estrictas pautas dietéticas, como planes bajos en sodio para pacientes cardiovasculares, comidas con carbohidratos controlados para pacientes diabéticos o dietas renales para personas sometidas a diálisis. Las entregas suelen realizarse durante períodos que van desde varias semanas tras el alta hasta duraciones prolongadas de varios meses para personas vulnerables que padecen múltiples enfermedades crónicas.

Aunque múltiples ensayos clínicos y evaluaciones piloto a nivel estatal indican que estas intervenciones dietéticas mejoran el cumplimiento del tratamiento, reducen las visitas a la sala de urgencias y acortan las estancias hospitalarias, los ajustes presupuestarios federales están obligando a los líderes estatales a examinar detalladamente los servicios no obligatorios. Debido a que la entrega de comida se categoriza como un beneficio social o domiciliario ampliado en lugar de un requisito federal obligatorio de Medicaid, los directores de presupuesto estatales indican que estos programas se encuentran entre los más vulnerables a una cancelación inmediata si los fondos de contrapartida federales se reducen.

## Por qué es importante

La posible eliminación de los programas de entrega de comida financiados por Medicaid representa un cambio significativo en la prestación de salud pública y la planificación financiera de los sistemas de atención médica estatales. Para los beneficiarios que gestionan afecciones de salud graves, la pérdida de comidas adaptadas elimina un mecanismo de apoyo crítico que previene el agravamiento de la enfermedad. Las personas de bajos ingresos que viven en desiertos alimentarios o se enfrentan a severas limitaciones de movilidad a menudo carecen de recursos financieros o capacidad física para adquirir y preparar alimentos especializados y médicamente adecuados. Cuando no se puede mantener una dieta adecuada, con frecuencia surgen complicaciones agudas, lo que deriva en crisis de salud evitables.

Desde una perspectiva financiera, poner fin a las intervenciones nutricionales preventivas corre el riesgo de generar un gasto general mayor tanto para el gobierno federal como para los estatales. Aunque la eliminación de los programas de comida ofrece ahorros presupuestarios inmediatos por partida, los economistas de la salud enfatizan que los aumentos resultantes en los ingresos de urgencias, las estancias hospitalarias prolongadas y los ingresos prematuros en centros de enfermería podrían superar el costo de los propios programas de comida. Los sistemas hospitalarios también podrían enfrentar un aumento de las sanciones financieras en virtud de los marcos de reducción de reingresos de Medicare y Medicaid si los pacientes vulnerables experimentan recaídas frecuentes tras el alta debido a una nutrición inadecuada.

Además, el colapso de estos contratos estatales amenaza la viabilidad operativa de las organizaciones comunitarias y los proveedores de comida sin fines de lucro. Muchas de estas entidades ampliaron su infraestructura, contrataron personal especializado e invirtieron en logística comercial de cadena de frío para responder a las demandas de contratación estatal de Medicaid. Un retiro repentino de la financiación pública podría causar reducciones generalizadas de servicios en toda la red de seguridad social sin fines de lucro.

## Antecedentes

Medicaid, establecido en 1965 en virtud del Title XIX de la Social Security Act, es un programa financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados que brinda cobertura médica a personas elegibles de bajos ingresos. Aunque el gobierno federal establece beneficios obligatorios básicos (como atención hospitalaria para pacientes ingresados, servicios médicos y análisis de laboratorio), los estados poseen una amplia flexibilidad para diseñar opciones de cobertura discrecionales. La participación financiera federal se rige por el Federal Medical Assistance Percentage (FMAP), que determina la proporción de los gastos estatales de Medicaid reembolsados por el gobierno federal, con un rango histórico de entre el 50 por ciento y más del 75 por ciento según el ingreso per cápita del estado.

Para abordar los factores sistémicos de los resultados de salud, las agencias estatales han utilizado cada vez más las exenciones de demostración de la Section 1115. Autorizadas en virtud de la Section 1115 de la Social Security Act, estas exenciones permiten al Secretary of Health and Human Services aprobar proyectos experimentales, piloto o de demostración que promuevan los objetivos del programa Medicaid. En los últimos años, los reguladores federales ampliaron los criterios de exención para permitir gastos en necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN, por sus siglas en inglés), reconociendo explícitamente la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda y los peligros ambientales como determinantes directos de los resultados clínicos.

Estados como California, Massachusetts, North Carolina y New York establecieron proyectos piloto a gran escala utilizando la autoridad de exención para financiar iniciativas de "Food as Medicine". Estudios publicados en importantes revistas médicas, como JAMA Internal Medicine y Health Affairs, han dado seguimiento a estos experimentos estatales. La investigación demuestra que las comidas adaptadas médicamente pueden producir una reducción neta media del 16 por ciento al 26 por ciento en los costos médicos mensuales generales por beneficiario, impulsada en gran medida por reducciones en admisiones hospitalarias no planificadas y uso del departamento de urgencias. A pesar de estas eficiencias registradas, las negociaciones del presupuesto federal con frecuencia apuntan a la flexibilidad no tradicional de Medicaid para lograr objetivos de reducción del déficit a nivel macro.

## Reacciones

Defensores de la salud pública, asociaciones hospitalarias y grupos de pacientes han expresado una profunda preocupación por los posibles recortes, advirtiendo que la eliminación de los beneficios de comida desestabilizará a los pacientes con enfermedades crónicas. Las organizaciones que representan a los proveedores de la red de seguridad social sostienen que retirar el apoyo nutricional socava directamente los esfuerzos a nivel estatal para hacer la transición de los sistemas de salud hacia modelos de atención basados en el valor, los cuales priorizan las métricas de resultados por encima del volumen de servicios.

Por el contrario, analistas fiscalmente conservadores y organizaciones de políticas sostienen que el gasto de Medicaid debe reorientarse hacia servicios clínicos fundamentales para preservar la solvencia del programa. Los defensores de la moderación presupuestaria sostienen que las funciones de bienestar social, incluida la provisión de comida y la asistencia para la vivienda, deberían administrarse a través de agencias de servicios sociales estatales o federales dedicadas y separadas, en lugar de financiarse mediante asignaciones de asistencia médica.

Los directores estatales de Medicaid y los funcionarios ejecutivos de presupuesto permanecen atrapados entre estas prioridades contrapuestas. Funcionarios de varios estados señalan que sin la participación financiera federal que iguale los gastos locales, los fondos generales estatales no pueden absorber el costo total de las iniciativas de entrega de comida a domicilio, lo que hace probable su cancelación legislativa durante los próximos ciclos presupuestarios estatales.

## Lo que aún no sabemos

Persisten importantes incertidumbres sobre el alcance y el cronograma de las reducciones del presupuesto federal. El texto final de la legislación de gasto federal dictaminará si los recortes se dirigen a autoridades de exención específicas de la Section 1115, modifican las tasas de contrapartida legales de FMAP o imponen límites generales de subvenciones en bloque a los reembolsos estatales de Medicaid.

Tampoco está claro qué estados en particular optarán por preservar la entrega de comida utilizando únicamente fondos de ingresos generales estatales y cuáles pondrán fin a sus programas de inmediato tras la pérdida del financiamiento compartido federal. Además, los investigadores de la salud aún no han establecido con qué rapidez se deteriorarán los resultados clínicos de los pacientes tras la interrupción de las entregas de comida a domicilio, ni si las Managed Care Organizations (MCO) privadas de Medicaid podrían optar por absorber los costos de la comida utilizando sus márgenes administrativos para mantener las calificaciones de rendimiento de calidad.

## A qué prestar atención

La trayectoria de la entrega de comida a domicilio de Medicaid a nivel estatal dependerá de varios acontecimientos clave en el horizonte:

- Votaciones legislativas federales: La acción en el pleno del Congreso y las votaciones de reconciliación presupuestaria establecerán las fórmulas exactas de financiación legal y los límites de gasto para los programas federales de atención médica. - Orientación de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): La emisión de cartas de políticas formales o normas administrativas por parte de los CMS respecto a la aprobación y renovación continua de las exenciones de la Section 1115 para necesidades sociales relacionadas con la salud. - Audiencias presupuestarias de las legislaturas estatales: Sesiones legislativas estatales que comenzarán a principios de 2027, donde los gobernadores y legisladores estatales debatirán si destinar fondos estatales para cubrir los déficits federales. - Renegociaciones de contratos de atención administrada: Ciclos anuales de contratación para contratos de atención administrada de Medicaid estatal, que revelarán si los planes de salud optan por ofrecer comidas como beneficios suplementarios opcionales. - Publicación de datos clínicos: Informes de evaluación multianuales actualizados de programas piloto estatales pioneros que evalúan los resultados de salud a largo plazo y las relaciones costo-beneficio.

Este informe se basa en los reportes de Priyanka D McCluskey.