اقتطاعات الميزانية الفيدرالية لبرنامج "ميديكيد" تهدد برامج الولايات لتوصيل الوجبات إلى المنازل للمصابين بأمراض مزمنة

تواجه وكالات "ميديكيد" التابعة للولايات في جميع أنحاء الولايات المتحدة احتمال تفكيك برامج متخصصة لتوصيل الوجبات إلى المنازل للمرضى الأكثر عرضة للمخاطر في أعقاب تخفيضات مرتقبة في الميزانية الفيدرالية، وفقًا لتقرير أعدته Priyanka D McCluskey. وقد تبنى مسؤولو الولايات على نطاق واسع هذه البرامج، التي تقدم دعمًا غذائيًا مخصصًا للأفراد ذوي الدخل المنخفض الذين يعانون من أمراض مزمنة معقدة، بسعي منهم لتحسين معدلات تعافي المرضى والحد من إجمالي النفقات الصحية. ومع ذلك، تهدد التخفيضات المتوقعة في مخصصات التمويل الفيدرالي بحرمان إدارات الصحة في الولايات من الإيرادات المطابقة المطلوبة لاستدامة هذه المنافع الطبية غير التقليدية، مما يضع المستفيدين ذوي الدخل المنخفض من المصابين بحالات مزمنة تحت خطر فقدان إمكانية الحصول على التدخلات الغذائية المصممة خصيصًا لهم.

## Key facts

- تواجه برامج "ميديكيد" التابعة للولايات عمليات إلغاء محتملة لمبادرات توصيل الوجبات إلى المنازل بسبب التخفيضات القادمة في مساهمات الميزانية الفيدرالية. - تستهدف منافع الوجبات المصممة طبيًا متلقي أموال "ميديكيد" المشخصين بأمراض مزمنة حادة، مثل فشل القلب الاحتقاني، والسكري من النوع الثاني، والقصور الكلوي في مرحلته النهائية. - تُظهر التقييمات الاقتصادية الصحية المراجعة من قبل الأقران أن برامج التغذية المصممة طبيًا تقلل من معدلات إعادة الدخول إلى المستشفى في غضون 30 يومًا وتخفض إجمالي الإنفاق لكل مريض. - يتشكل التمويل الفيدرالي لخدمات توصيل الوجبات في الولايات بشكل أساسي عبر إعفاءات التوضيح بموجب Section 1115 والمنح الفيدرالية المطابقة. - يجب على المجالس التشريعية في الولايات التي تعد الميزانيات المالية القادمة تحديد ما إذا كانت ستُمول برامج الوجبات باستخدام إيرادات الولاية فقط أم ستنهي هذه المنفعة.

## What happened

يعيد مديرو الصحة ومديرو البرامج في الولايات تقييم منافع "ميديكيد" الاختيارية مع تعرض أطر تقاسم التكاليف بين الفيدرالية والولايات للخطر بسبب قيود الإنفاق الفيدرالي القادمة، وفقًا لتقرير أعدته Priyanka D McCluskey. وعلى مدى العقد الماضي، قامت أعداد متزايدة من الولايات بدمج الوجبات الموصلة إلى المنازل والمصممة طبيًا في برامج الرعاية المدارة لـ "ميديكيد" وأنظمة مقابل الخدمة. وتتيح هذه المبادرات للأطباء ومنسقي الرعاية وصف أنظمة غذائية محددة للمرضى الأكثر احتياجًا الذين يعودون إلى منازلهم بعد الخروج من المستشفى أو الذين يديرون أمراضًا مزمنة معقدة.

بموجب هذه البرامج، تتعاقد وكالات "ميديكيد" في الولايات مع منظمات غير ربحية متخصصة، ومراكز صحية مجتمعية، وموزعي أغذية تجاريين. ويتلقى المرضى المؤهلون وجبات معدة بالكامل وغنية بالعناصر الغذائية ومصممة للالتزام بإرشادات غذائية صارمة—مثل خطط منخفضة الصوديوم لمرضى القلب والأوعية الدموية، أو وجبات خاضعة لرقابة الكربوهيدرات لمرضى السكري، أو أنظمة غذائية مناسبة للكلى للأفراد الذين يخضعون لغسيل الكلى. وتستمر عمليات التوصيل عادة لفترات تتراوح من عدة أسابيع بعد الخروج من المستشفى إلى فترات ممتدة لعدة أشهر للأفراد الأكثر عرضة للمخاطر الذين يعانون من أمراض مزمنة متعددة.

وفي حين تشير تجارب سريرية متعددة وتقييمات تجريبية على مستوى الولايات إلى أن هذه التدخلات الغذائية تحسن الامتثال للعلاج، وتخفض زيارات غرفة الطوارئ، وتقصر مدة الإقامة في المستشفى، فإن تعديلات الميزانية الفيدرالية تجبر قادة الولايات على التدقيق في الخدمات غير الإلزامية. ولأن توصيل الوجبات يصنف كمنفعة اجتماعية أو منزلية موسعة وليس متطلبًا فيدراليًا إلزاميًا في "ميديكيد"، يشير مديرو ميزانيات الولايات إلى أن هذه البرامج هي من بين أكثر البرامج عرضة للإلغاء الفوري إذا انكمشت أموال المطابقة الفيدرالية.

## Why it matters

يمثل الإلغاء المحتمل لبرامج توصيل الوجبات الممولة من "ميديكيد" تحولًا كبيرًا في تقديم الصحة العامة والتخطيط المالي لأنظمة الرعاية الصحية في الولايات. بالنسبة للمستفيدين الذين يديرون حالات صحية خطيرة، فإن فقدان الوجبات المخصصة يزيل آلية دعم حاسمة تمنع تفاقم المرض. وغالبًا ما يفتقر الأفراد ذوو الدخل المنخفض الذين يعيشون في مناطق تفتقر إلى الأغذية الطازجة أو يواجهون قيودًا شديدة على الحركة إلى الموارد المالية أو القدرة البدنية للحصول على أطعمة متخصصة ومناسبة طبيًا وإعدادها. وعندما يتعذر الحفاظ على نظام غذائي سليم، غالبًا ما تظهر مضاعفات حادة تؤدي إلى أزمات صحية يمكن تفاديها.

من منظور مالي، ينطوي إنهاء التدخلات الغذائية الوقائية على خطر التسبب في إنفاق إجمالي أعلى لكل من الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات. وفي حين يقدم إلغاء برامج الوجبات توفيرًا فورياً في بنود الميزانية، يؤكد اقتصاديو الرعاية الصحية أن الارتفاعات الناتجة في حالات دخول غرفة الطوارئ، والإقامات الممتدة في المستشفيات، والإيداع المبكر في دور الرعاية قد تتجاوز تكلفة برامج الوجبات نفسها. وقد تواجه أنظمة المستشفيات أيضًا عقوبات مالية متزايدة بموجب أطر خفض إعادة الدخول في "ميديكير" و"ميديكيد" إذا تعرض المرضى الأكثر عرضة للمخاطر لانتكاسات متكررة بعد الخروج بسبب سوء التغذية.

بالإضافة إلى ذلك، يهدد انهيار عقود الولايات هذه الاستدامة التشغيلية للمنظمات المجتمعية ومزودي الوجبات غير الربحيين. فقد وسعت العديد من هذه الكيانات بنيتها التحتية، وعينت موظفين متخصصين، واستثمرت في لوجستيات التبريد التجاري لتلبية متطلبات التعاقد مع "ميديكيد" في الولايات. وقد يؤدي السحب المفاجئ للتمويل العام إلى تخفيضات واسعة النطاق في الخدمات عبر شبكة الأمان الاجتماعي غير الربحية بشكل عام.

## The background

يُعد "ميديكيد"، الذي تأسس عام 1965 بموجب الباب التاسع عشر (Title XIX) من قانون الضمان الاجتماعي، برنامجًا ممولاً بشكل مشترك بين الفيدرالية والولايات يقدم التغطية الصحية للأفراد ذوي الدخل المنخفض المؤهلين. وفي حين تضع الحكومة الفيدرالية منافع إزامية أساسية—مثل رعاية المستشفيات الداخلية، وخدمات الأطباء، والفحوصات المخبرية—تتمتع الولايات بمرونة واسعة لتصميم خيارات تغطية اختيارية. وتخضع المشاركة المالية الفيدرالية للنسبة المئوية للمساعدة الطبية الفيدرالية (FMAP)، التي تحدد نسبة نفقات "ميديكيد" في الولاية التي تستردها من الحكومة الفيدرالية، وتتراوح تاريخيًا بين 50 percent وأكثر من 75 percent اعتمادًا على دخل الفرد في الولاية.

ولمعالجة المحركات الهيكلية لمخرجات الصحة، استخدمت وكالات الولايات بشكل متزايد إعفاءات التوضيح بموجب Section 1115. وتسمح هذه الإعفاءات، المخولة بموجب Section 1115 من قانون الضمان الاجتماعي، لوزير الصحة والخدمات الإنسانية بالموافقة على مشاريع تجريبية أو استعراضية تعزز أهداف برنامج "ميديكيد". وفي السنوات الأخيرة، وسع المنظمون الفيدراليون معايير الإعفاء للسماح بالإنفاق على الاحتياجات الاجتماعية المتعلقة بالصحة (HRSN)، معترفين صراحة بآفة انعدام الأمن الغذائي، وعدم الاستقرار السكني، والمخاطر البيئية كمحركات مباشرة للمخرجات السريرية.

وأنشأت ولايات بما في ذلك كاليفورنيا، وماساتشوستس، ونورث كارولاينا، ونيويورك مشاريع تجريبية واسعة النطاق باستخدام سلطة الإعفاء لتمويل مبادرات "Food as Medicine". وقامت دراسات نُشرت في مجلات طبية رئيسية، بما في ذلك JAMA Internal Medicine وHealth Affairs، بمتابعة هذه التجارب في الولايات. ويُظهر البحث أن الوجبات المصممة طبيًا يمكن أن تحقق متوسط انخفاض صافٍ يتراوح بين 16 percent و26 percent في إجمالي التكاليف الطبية الشهرية لكل مستفيد، وذلك يرجع بشكل كبير إلى انخفاض حالات الدخول غير المخطط لها إلى المستشفيات واستخدام أقسام الطوارئ. ورغم هذه الكفاءات المسجلة، فإن مفاوضات الميزانية الفيدرالية تستهدف كثيرًا مرونة "ميديكيد" غير التقليدية لتحقيق أهداف خفض العجز على المستوى الكلي.

## Reaction

أعرب المدافعون عن الصحة العامة ورابطات المستشفيات ومجموعات المرضى عن قلقهم الشديد بشأن التخفيضات المرتقبة، حافرين من أن تجريد منافع الوجبات سيؤدي إلى عدم استقرار المرضى الذين يعانون من حالات مزمنة. وتجادل المنظمات التي تمثل مزودي شبكة الأمان بأن إزالة الدعم الغذائي يقوض بشكل مباشر الجهود على مستوى الولايات للانتقال بأنظمة الرعاية الصحية نحو نماذج الرعاية القائمة على القيمة التي تعطي الأولوية لمقاييس النتائج على حساب حجم الخدمات.

وفي المقابل، يرى المحللون المحافظون ماليًا ومنظمات السياسات أنه يجب إعادة ربط إنفاق "ميديكيد" بالخدمات السريرية الأساسية للحفاظ على ملاءة البرنامج. ويؤكد مؤيدو ضبط الميزانية أن وظائف الرفاه الاجتماعي، بما في ذلك توفير الوجبات والمساعدات السكنية، يجب أن تُدار من خلال وكالات خدمات اجتماعية منفصلة ومخصصة تابعة للولاية أو الفيدرالية بدلاً من تمويلها من خلال مخصصات المساعدات الطبية.

ويظل مديرو "ميديكيد" ومسؤولو الميزانية التنفيذيون في الولايات عالقين بين هذه الأولويات المتنافسة. ويفيد مسؤولو عدة ولايات أنه بدون المشاركة المالية الفيدرالية التي تطابق النفقات المحلية، لا يمكن لصناديق الولايات العامة استيعاب التكلفة الكاملة لمبادرات توصيل الوجبات إلى المنازل، مما يجعل الإلغاءات التشريعية محتملة خلال دورات الميزانية القادمة في الولايات.

## What we don't know yet

لا تزال هناك حالة من عدم اليقين الكبيرة بشأن نطاق التخفيضات في الميزانية الفيدرالية وجدولها الزمني. وسيحدد النص النهائي لتشريعات الإنفاق الفيدرالي ما إذا كانت التخفيضات تستهدف سلطات إعفاء Section 1115 محددة، أو تغير معدلات مطابقة FMAP القانونية، أو تفرض سقفًا إجماليًا للمنح المقطوعة على تعويضات "ميديكيد" في الولايات.

كما لم يتضح بعد أيٌّ من الولايات ستختار الإبقاء على توصيل الوجبات باستخدام إيراداتها العامة الخاصة بالولاية فقط، وأيُّها ستنهي برامجها فور فقدان مشاركة التكاليف الفيدرالية. علاوة على ذلك، لم يحدد الباحثون الصحيون بعد السرعة التي ستدهور بها المخرجات السريرية للمرضى عقب توقف توصيل الوجبات المنزلية، ولا ما إذا كانت منظمات الرعاية المدارة الخاصة بـ "ميديكيد" (MCOs) قد تختار استيعاب تكاليف الوجبات باستخدام هوامشها الإدارية للحفاظ على تقييمات أداء الجودة.

## What to watch

سيتوقف مسار توصيل الوجبات ضمن برنامج "ميديكيد" على مستوى الولايات على عدة تطورات رئيسية قادمة:

- التصويت التشريعي الفيدرالي: ستحدد إجراءات الكونغرس وتصويتات تسوية الميزانية الصيغ التمويلية القانونية الدقيقة وأسقف الإنفاق لبرامج الرعاية الصحية الفيدرالية. - توجيهات مراكز خدمات "ميديكير" و"ميديكيد" (CMS): إصدار رسائل سياسات رسمية أو قواعد إدارية من CMS بشأن الموافقة المستمرة وتجديد إعفاءات الاحتياجات الاجتماعية المتعلقة بالصحة بموجب Section 1115. - جلسات الاستماع التشريعية لميزانيات الولايات: دورات المجالس التشريعية في الولايات التي تبدأ في أوائل عام 2027، حيث سيناقش حكام الولايات والمشرعون ما إذا كان سيتم تخصيص أموال الولاية لسد العجز الفيدرالي. - إعادة مفاوضات عقود الرعاية المدارة: دورات المشتريات السنوية لعقود الرعاية المدارة لـ "ميديكيد" في الولايات، والتي ستكشف عما إذا كانت الخطط الصحية ستختار تقديم الوجبات كمنافع تكميلية اختيارية. - إصدارات البيانات السريرية: تقارير تقييم متعددة السنوات محدثة من البرامج التجريبية الرائدة في الولايات تقيم المخرجات الصحية طويلة الأجل ونسب التكلفة إلى الفائدة.

يستند هذا التقرير إلى تغطية صحفية أعدتها Priyanka D McCluskey.