Les coupes budgétaires fédérales dans Medicaid menacent les programmes d'État de livraison de repas à domicile pour les malades chroniques

Selon les informations de Priyanka D McCluskey, les agences d'État chargées de Medicaid à travers les États-Unis sont confrontées à la perspective de démanteler leurs programmes spécialisés de livraison de repas à domicile destinés aux patients vulnérables, à la suite des réductions budgétaires fédérales à venir. Ces programmes, qui fournissent un soutien nutritionnel personnalisé aux personnes à faibles revenus souffrant de maladies chroniques complexes, ont été largement adoptés par les responsables locaux désireux d'améliorer les taux de rétablissement des patients et de réduire les dépenses de santé globales. Cependant, les coupes prévues dans les allocations de fonds fédéraux menacent de priver les ministères de la Santé des États des recettes de contrepartie nécessaires au maintien de ces prestations médicales non traditionnelles, laissant les bénéficiaires à faibles revenus atteints de pathologies chroniques exposés au risque de perdre l'accès à ces interventions alimentaires sur mesure.

## Faits marquants

- Les programmes Medicaid des États risquent d'annuler leurs initiatives de repas livrés à domicile en raison des réductions à venir des contributions budgétaires fédérales. - Les prestations de repas adaptés sur le plan médical s'adressent aux bénéficiaires de Medicaid diagnostiqués avec des maladies chroniques graves, telles que l'insuffisance cardiaque congestive, le diabète de type 2 et la maladie rénale au stade terminal. - Des évaluations d'économie de la santé évaluées par des pairs montrent que les programmes nutritionnels adaptés sur le plan médical réduisent les taux de réadmission à l'hôpital à 30 jours et diminuent les dépenses globales par patient. - Le financement fédéral des services de livraison de repas des États est principalement structuré par le biais de dérogations de démonstration au titre de la Section 1115 et de subventions fédérales de contrepartie. - Les législatures d'État qui préparent leurs prochains budgets fiscaux doivent déterminer s'il faut financer les programmes de repas en utilisant uniquement les recettes de l'État ou mettre fin à cette prestation.

## Ce qui s'est passé

Selon les informations de Priyanka D McCluskey, les administrateurs de la santé des États et les gestionnaires de programmes réévaluent les prestations facultatives de Medicaid, alors que les contraintes de dépenses fédérales à venir mettent en péril les cadres de partage des coûts entre l'État fédéral et les États. Au cours de la dernière décennie, un nombre croissant d'États ont intégré des repas livrés à domicile et adaptés sur le plan médical dans leurs programmes de soins intégrés Medicaid et leurs systèmes de paiement à l'acte. Ces initiatives permettent aux médecins et aux coordinateurs de soins de prescrire des régimes alimentaires spécifiques aux patients ayant de forts besoins qui rentrent chez eux après leur sortie de l'hôpital ou qui gèrent des maladies chroniques complexes.

Dans le cadre de ces programmes, les agences d'État de Medicaid passent des contrats avec des organisations à but non lucratif spécialisées, des centres de santé communautaires et des distributeurs alimentaires commerciaux. Les patients admissibles reçoivent des repas entièrement préparés et riches en nutriments, conçus pour respecter des directives diététiques strictes — comme des régimes pauvres en sodium pour les patients cardiovasculaires, des repas à teneur contrôlée en glucides pour les diabétiques ou des régimes adaptés aux insuffisants rénaux pour les personnes sous dialyse. Les livraisons s'étendent généralement sur des périodes allant de plusieurs semaines après la sortie de l'hôpital à des durées prolongées sur plusieurs mois pour les personnes vulnérables souffrant de pathologies chroniques multiples.

Bien que de multiples essais cliniques et évaluations pilotes au niveau des États indiquent que ces interventions diététiques améliorent l'observance du traitement, réduisent les visites aux urgences et raccourcissent les séjours à l'hôpital, les ajustements du budget fédéral contraignent les dirigeants des États à examiner de près les services non obligatoires. La livraison de repas étant catégorisée comme une prestation sociale ou à domicile élargie plutôt que comme une obligation fédérale de Medicaid, les directeurs du budget des États indiquent que ces programmes figurent parmi les plus vulnérables à une annulation immédiate en cas de contraction des fonds fédéraux de contrepartie.

## Pourquoi c'est important

L'élimination potentielle des programmes de livraison de repas financés par Medicaid représente un tournant majeur dans la prestation des soins de santé publique et la planification financière des systèmes de santé des États. Pour les bénéficiaires gérant des problèmes de santé graves, la perte de repas adaptés supprime un mécanisme de soutien essentiel qui prévient l'aggravation de la maladie. Les personnes à faibles revenus vivant dans des déserts alimentaires ou confrontées à de sévères limitations de mobilité manquent souvent de ressources financières ou de capacités physiques pour acquérir et préparer des aliments spécialisés et médicalement appropriés. Lorsqu'un régime alimentaire adéquat ne peut être maintenu, des complications aiguës surviennent fréquemment, entraînant des crises sanitaires évitables.

D'un point de vue financier, mettre fin aux interventions nutritionnelles préventives risque de générer des dépenses globales plus élevées pour le gouvernement fédéral comme pour les États. Même si l'élimination des programmes de repas offre des économies budgétaires immédiates ligne par ligne, les économistes de la santé soulignent que les pics d'admissions aux urgences, les séjours d'hospitalisation prolongés et les placements prématurés en maison de retraite qui en résulteraient pourraient dépasser le coût des programmes de repas eux-mêmes. Les systèmes hospitaliers pourraient également faire face à des pénalités financières accrues dans le cadre des régimes de réduction des réadmissions de Medicare et Medicaid si des patients vulnérables connaissent des rechutes fréquentes après leur sortie en raison d'une alimentation inadéquate.

De plus, l'effondrement de ces contrats d'État menace la viabilité opérationnelle des organisations communautaires et des fournisseurs de repas à but non lucratif. Beaucoup de ces entités ont développé leurs infrastructures, embauché du personnel spécialisé et investi dans la logistique de la chaîne du froid commerciale pour répondre aux exigences contractuelles de Medicaid dans les États. Un retrait soudain du financement public pourrait provoquer des réductions de services généralisées dans l'ensemble du réseau de sécurité sociale à but non lucratif.

## Le contexte

Medicaid, créé en 1965 sous le Titre XIX du Social Security Act, est un programme financé conjointement par l'État fédéral et les États, fournissant une couverture santé aux personnes à faibles revenus admissibles. Alors que le gouvernement fédéral établit des prestations obligatoires de base — telles que les soins hospitaliers en hospitalisation complète, les services médicaux et les examens de laboratoire —, les États disposent d'une grande flexibilité pour concevoir des options de couverture discrétionnaires. La participation financière fédérale est régie par le Taux d'assistance médicale fédérale (FMAP), qui détermine la proportion des dépenses Medicaid des États remboursée par le gouvernement fédéral, s'échelonnant historiquement de 50 pour cent à plus de 75 pour cent selon le revenu par habitant de l'État.

Pour s'attaquer aux facteurs systémiques ayant un impact sur la santé, les agences d'État ont de plus en plus recours aux dérogations de démonstration au titre de la Section 1115. Autorisées par la Section 1115 du Social Security Act, ces dérogations permettent au secrétaire à la Santé et aux Services sociaux d'approuver des projets expérimentaux, pilotes ou de démonstration qui favorisent les objectifs du programme Medicaid. Ces dernières années, les régulateurs fédéraux ont élargi les critères de dérogation pour autoriser les dépenses consacrées aux besoins sociaux liés à la santé (HRSN), reconnaissant explicitement l'insécurité alimentaire, l'instabilité du logement et les risques environnementaux comme des déterminants directs des résultats cliniques.

Des États comme la Californie, le Massachusetts, la Caroline du Nord et New York ont mis en place des projets pilotes à grande échelle en utilisant leur pouvoir de dérogation pour financer des initiatives « La nourriture c'est la médecine » (« Food as Medicine »). Des études publiées dans de grandes revues médicales, notamment JAMA Internal Medicine et Health Affairs, ont suivi ces expériences d'États. Les recherches démontrent que les repas adaptés sur le plan médical peuvent produire une réduction nette moyenne de 16 pour cent à 26 pour cent des coûts médicaux mensuels globaux par bénéficiaire, principalement portée par la baisse des hospitalisations non prévues et du recours aux services d'urgence. Malgré ces gains d'efficacité constatés, les négociations budgétaires fédérales ciblent fréquemment la flexibilité non traditionnelle de Medicaid pour atteindre des objectifs macroéconomiques de réduction du déficit.

## Réactions

Les défenseurs de la santé publique, les associations hospitalières et les groupes de patients ont exprimé leur vive inquiétude face aux coupes envisagées, avertissant que le retrait des prestations de repas déstabilisera les patients atteints de maladies chroniques. Les organisations représentant les offreurs de soins du filet de sécurité soutiennent que la suppression du soutien nutritionnel nuit directement aux efforts déployés par les États pour faire évoluer les systèmes de santé vers des modèles de soins fondés sur la valeur, qui privilégient les indicateurs de résultats au volume de services.

À l'inverse, les analystes partisans de la rigueur budgétaire et les organismes d'études politiques soutiennent que les dépenses de Medicaid doivent être réancrées dans les services cliniques fondamentaux afin de préserver la solvabilité du programme. Les partisans de la retenue budgétaire font valoir que les fonctions d'aide sociale, notamment la fourniture de repas et l'aide au logement, devraient être administrées par des agences de services sociaux distinctes et dédiées, au niveau des États ou de l'État fédéral, plutôt que financées par les crédits d'assistance médicale.

Les directeurs de Medicaid des États et les responsables du budget exécutif restent pris entre ces priorités concurrentes. Des responsables de plusieurs États déclarent que, sans participation financière fédérale pour compléter les dépenses locales, les fonds généraux des États ne peuvent pas absorber l'intégralité du coût des initiatives de repas livrés à domicile, ce qui rend probables des annulations législatives lors des prochains cycles budgétaires des États.

## Ce que l'on ne sait pas encore

De nombreuses incertitudes subsistent quant à l'étendue et à l'échéancier des réductions du budget fédéral. Le texte final de la loi sur les dépenses fédérales déterminera si les coupes cibleront les autorisations spécifiques de dérogation au titre de la Section 1115, modifieront les taux de contrepartie légaux du FMAP ou imposeront des plafonds globaux sous forme de subventions forfaitaires sur les remboursements Medicaid des États.

On ignore également quels États décideront de maintenir la livraison de repas en utilisant uniquement les fonds des recettes générales de l'État, et lesquels mettront fin à leurs programmes dès la perte du partage des coûts fédéraux. De plus, les chercheurs en santé n'ont pas encore établi à quelle vitesse les résultats cliniques des patients se détérioreront après l'arrêt des livraisons de repas à domicile, ni si les organismes privés de soins intégrés de Medicaid (Managed Care Organizations ou MCO) pourraient choisir d'absorber le coût des repas en utilisant leurs marges administratives afin de maintenir leurs évaluations de performance de qualité.

## Ce qu'il faut surveiller

La trajectoire de la livraison de repas Medicaid au niveau des États dépendra de plusieurs évolutions clés à venir :

- Votes législatifs fédéraux : Les débats au Congrès et les votes de réconciliation budgétaire établiront les formules de financement légales exactes et les plafonds de dépenses pour les programmes fédéraux de soins de santé. - Directives des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) : La publication de lettres d'orientation officielles ou de règles administratives de la part des CMS concernant l'approbation continue et le renouvellement des dérogations pour les besoins sociaux liés à la santé au titre de la Section 1115. - Auditions budgétaires dans les législatures d'État : Les sessions législatives des États commençant début 2027, au cours desquelles les gouverneurs et les parlementaires locaux débattront de l'opportunité d'allouer des fonds d'État pour combler les déficits fédéraux. - Renégociations des contrats de soins intégrés : Les cycles d'achats annuels des contrats de soins intégrés de Medicaid dans les États, qui révéleront si les régimes d'assurance maladie choisissent de proposer des repas à titre de prestations complémentaires facultatives. - Publication de données cliniques : La mise à jour des rapports d'évaluation pluriannuels issus des programmes pilotes pionniers des États évaluant les résultats de santé à long terme et les ratios coût-bénéfice.

Ce rapport est basé sur des informations fournies par Priyanka D McCluskey.