Снижение компенсаций Medicare толкает офтальмохирургов к платным лазерным процедурам

По мере того как федеральные ставки компенсации за стандартные операции по удалению катаракты в рамках сетки тарифов Medicare продолжают снижаться, офтальмологи по всей территории США все чаще предлагают пациентам платные лазерные процедуры и специализированные интраокулярные линзы. Хотя при стандартной хирургии катаракты в рамках Medicare Part B застрахованные лица традиционно оплачивают лишь стандартную долю софинансирования (coinsurance), которая обычно составляет несколько сотен долларов, все большее число клиник рекомендует передовые лазерные технологии и решения для коррекции зрения, за которые пациентам приходится платить из своего кармана тысячи долларов, сообщает Medical Xpress.

## Ключевые факты - Стандартное удаление катаракты входит в число самых распространенных хирургических операций, покрываемых программой Medicare Part B для пожилых людей в США. - Традиционная программа Medicare покрывает стандартную факоэмульсификацию и базовые монофокальные интраокулярные линзы, при этом пациенты оплачивают лишь франшизу (deductible) и софинансирование (coinsurance), что обычно составляет в сумме несколько сотен долларов. - Сокращение федеральных ставок компенсации врачам по программе Medicare за плановые операции по удалению катаракты оказало финансовое давление на офтальмологические клиники. - Глазные клиники все чаще предлагают платные опции, такие как использование фемтосекундного лазера и передовые интраокулярные линзы для восстановления зрения без необходимости носить очки. - Федеральные нормы разрешают медицинским учреждениям выставлять счета участникам Medicare непосредственно за факультативные рефракционные улучшения, одновременно получая выплаты от Medicare за основную хирургическую процедуру.

## Что произошло Удаление катаракты — одна из самых распространенных хирургических операций в США: ежегодно миллионы пожилых американцев проходят эту процедуру для замены помутневшего хрусталика на прозрачный искусственный. В рамках традиционного покрытия Medicare Part B программа оплачивает медицински необходимое удаление катаракты с использованием стандартной факоэмульсификации — метода, при котором высокочастотный ультразвук разрушает помутневший хрусталик, — и имплантацию стандартной монофокальной интраокулярной линзы. Для пациентов, имеющих традиционную страховку Medicare с дополнительным покрытием или стандартным 20-процентным софинансированием, личные расходы на стандартное удаление катаракты обычно составляют несколько сотен долларов на один глаз.

Однако корректировки федеральных сеток тарифов на услуги врачей Medicare систематически снижали прямые ставки компенсации, выплачиваемые офтальмологам за стандартные процедуры по удалению катаракты. Поскольку операционные накладные расходы специализированных медицинских учреждений растут на фоне снижения страховых выплат, глазные клиники по всей стране обратились к дополнительным рефракционным улучшениям, оплачиваемым самими пациентами, чтобы сохранить уровень рентабельности, сообщает Medical Xpress.

Эти премиальные опции в основном связаны с лазерной хирургией катаракты, при которой фемтосекундные лазеры используются для выполнения разрезов роговицы, передней капсулотомии и фрагментации хрусталика перед его удалением. Клиники часто предлагают применение лазера в пакете с премиальными интраокулярными линзами — например, мультифокальными, с увеличенной глубиной фокуса или торическими линзами, предназначенными для коррекции пресбиопии или астигматизма. Поскольку программа Medicare считает коррекцию ранее существовавших нарушений рефракции факультативной услугой, а не медицинской необходимость, поставщикам медуслуг законодательно разрешено выставлять счета пациентам напрямую за эти премиальные возможности. В результате пациенты, выбирающие лазерную хирургию или специализированные линзы, часто сталкиваются с дополнительными личными расходами в размере от $1,500 до $4,000 на один глаз сверх базового софинансирования Medicare.

## Почему это важно Изменение финансового ландшафта в сфере лечения катаракты имеет существенные последствия для экономики здравоохранения, личных финансов пожилых людей и принятия клинических решений по всей территории США. Катаракта поражает более половины всех американцев к 80 годам, что делает правила покрытия Medicare и практику выставления счетов медучреждениями непосредственно актуальными для десятков миллионов нынешних и будущих участников программы.

Когда врачебные практики полагаются на факультативные платные услуги для компенсации снижающихся федеральных выплат, возникает потенциальный конфликт между финансовыми стимулами и информированием пациентов. Пожилые люди с фиксированным доходом могут испытывать давление и платить тысячи долларов за премиальные лазерные процедуры, полагая, что стандартные ультразвуковые методы дают худшие результаты, несмотря на данные медицинской литературы, доказывающие, что оба метода обеспечивают отличные показатели безопасности и остроты зрения.

Кроме того, эта тенденция усугубляет социально-экономическое расслоение в сфере здравоохранения для пожилых людей. Более состоятельные участники программы могут легко позволить себе потратить несколько тысяч долларов из собственного кармана, чтобы меньше зависеть от очков, тогда как пожилые люди с низким доходом получают стандартные монофокальные линзы и ультразвуковую операцию. Если снижающиеся коэффициенты пересчета Medicare продолжат сокращать компенсацию за базовые операции, большее число офтальмологических клиник может изменить свои операционные модели, что потенциально ограничит доступ к лечению для пациентов, рассчитывающих исключительно на стандартное покрытие Medicare без выбора дополнительных платных услуг.

## Контекст Структурная динамика, лежащая в основе выставления счетов при катаракте, восходит к решениям, принятым Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) более двух десятилетий назад. В 2005 году CMS издала Ruling CMS-1536-R, установившее нормативную базу, позволяющую врачам имплантировать коррегирующие пресбиопию интраокулярные линзы во время покрываемой страховкой операции по удалению катаракты и взимать с пациентов плату за непокрываемый рефракционный компонент линзы и услуги. Последующее решение распространило этот механизм на торические линзы, коррегирующие астигматизм. Согласно этим правилам, Medicare продолжает компенсировать сбор медучреждения и гонорар врача за базовое удаление катаракты, тогда как пациент берет на себя полную финансовую ответственность за разницу в стоимости усовершенствованной линзы и сопутствующей рефракционной визуализации и сопровождения.

Интеграция фемтосекундных лазерных технологий в лечение катаракты началась после их первоначального одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в начале 2010-х годов. Сторонники утверждали, что лазерные технологии обеспечивают большую точность при разрезах роговицы и фрагментации хрусталика по сравнению с ручными скальпелями и ультразвуковыми датчиками. Однако многочисленные проспективные клинические исследования, проведенные за последнее десятилетие, включая комплексные испытания, опубликованные в ведущих медицинских журналах, показали, что фемтосекундная лазерная хирургия катаракты (FLACS) обеспечивает результаты по остроте зрения и профили безопасности, сопоставимые со стандартной факоэмульсификацией, не демонстрируя явного клинического превосходства в рутинных случаях.

Одновременно с этим федеральная политика в сфере здравоохранения оказывает постоянное понижательное давление на выплаты врачам. В рамках Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP (MACRA) 2015 года и ежегодных правил CMS Physician Fee Schedule законодательно установленный коэффициент пересчета, используемый для расчета выплат врачам, часто не успевал за медицинской инфляцией. Это привело к реальному снижению размеров оплаты за одну процедуру при стандартном удалении катаракты (представленном главным образом кодом Current Procedural Terminology 66984). Совокупность этих экономических факторов стимулировала хирургические центры инвестировать в капитальное оборудование, такое как фемтосекундные лазеры, что позволяет им предлагать премиальные рефракционные пакеты пациентам, оплачивающим услуги самостоятельно.

## Реакция Группы защиты прав пациентов, экономисты в сфере здравоохранения и профессиональные медицинские общества с разных точек зрения наблюдают за расширением спектра платных медицинских услуг в офтальмологии. Организации по защите прав потребителей, в том числе группы защиты прав пожилых людей, подчеркивают необходимость строгой финансовой прозрачности при клинических консультациях. Правозащитники отмечают, что пожилые пациенты должны быть четко проинформированы о том, что стандартная операция по удалению катаракты, покрываемая Medicare, является безопасной, эффективной и успешной, чтобы они не чувствовали себя вынужденными платить тысячи долларов за факультативные улучшенные опции.

Профессиональные организации, такие как American Academy of Ophthalmology (AAO) и American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), соблюдают этические руководящие принципы, регулирующие информирование пациентов врачами о премиальных технологиях. Эти правила требуют от хирургов предоставлять сбалансированное, основанное на доказательствах описание как стандартной факоэмульсификации, так и процедур с применением лазера. Отраслевые ассоциации отмечают, что хотя премиальные линзы и точность лазера дают определенные преимущества для конкретных рефракционных целей — таких как уменьшение зависимости от очков для чтения или коррекция сложного астигматизма, — врачи должны четко разграничивать медицински необходимое лечение и факультативную оптическую коррекцию.

## Что пока неизвестно По мере расширения платных лазерных услуг в сфере лечения катаракты нерешенными остаются несколько ключевых вопросов: - Исчерпывающие национальные данные о точном проценте участников Medicare, выбирающих премиальные платные лазерные опции вместо стандартной покрываемой операции, остаются неполными как для коммерческих программ, так и для традиционной Medicare. - Остается неизвестным, введет ли CMS новый нормативный надзор или обновленные руководства по кодированию в отношении того, как амбулаторные хирургические центры разделяют услуги (unbundle) и устанавливают цены на дополнительные сборы за рефракционный лазер. - Степень, в которой снижение тарифных ставок Medicare может побудить некоторые офтальмологические клиники ограничить прием пациентов, имеющих только традиционную Medicare без приобретения платных опций, документально подтверждена не полностью. - Долгосрочные экономические исследования еще не оценили, ведет ли широкое внедрение дорогих платных рефракционных технологий к ощутимому снижению общих пожизненных расходов на офтальмологическую помощь, таких как снижение риска падений или сокращение расходов на рецептурные очки.

## За чем следить Ключевые события, за которыми следует наблюдать на развивающемся рынке хирургии катаракты, включают: - Ежегодную публикацию итогового правила CMS Medicare Physician Fee Schedule в ноябре, которое определяет коэффициенты пересчета и ставки компенсации за хирургические операции на следующий календарный год. - Федеральные законодательные инициативы в Конгрессе США, направленные на изменение структуры выплат MACRA с целью индексации выплат врачам по Medicare с учетом инфляции. - Решения крупных частных страховщиков Medicare Advantage о том, менять ли параметры покрытия или структуру лимитов личных расходов на специализированные офтальмологические процедуры. - Публикации новых независимых клинических исследований, сравнивающих долгосрочную удовлетворенность пациентов и показатели остроты зрения при стандартной факоэмульсификации и использовании передовых лазерных методов. - Штатные и федеральные инициативы по прозрачности цен, требующие подробного предварительного раскрытия информации о стоимости хирургических услуг до проведения плановых амбулаторных процедур.

Этот материал основан на сообщении, первоначально опубликованном Medical Xpress.