Redução no reembolso do Medicare leva cirurgiões oculares a procedimentos a laser pagos do próprio bolso

À medida que as taxas de reembolso federal para operações padrão de catarata continuam a cair sob as tabelas de taxas do Medicare, oftalmologistas nos Estados Unidos estão oferecendo cada vez mais aos pacientes procedimentos assistidos por laser e lentes intraoculares especializadas pagos do próprio bolso. Embora a cirurgia padrão de catarata sob o Medicare Part B tradicionalmente deixe os beneficiários responsáveis apenas pelos custos de coseguro padrão — que normalmente somam algumas centenas de dólares —, um número crescente de prestadores de serviços oftalmológicos está recomendando tecnologia de laser avançada e aprimoramentos de correção visual que podem custar milhares de dólares do próprio bolso dos pacientes, de acordo com reportagem do Medical Xpress.

## Key facts - A cirurgia padrão de catarata está entre os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente realizados cobertos pelo Medicare Part B para idosos nos Estados Unidos. - O Medicare tradicional cobre a cirurgia padrão de facoemulsificação e lentes intraoculares monofocais básicas, deixando os pacientes responsáveis apenas pelos pagamentos de franquia e coseguro, que geralmente somam algumas centenas de dólares. - Reduções nas taxas federais de reembolso médico do Medicare para extrações de rotina de catarata têm exercido pressão financeira sobre os consultórios de oftalmologia. - Clínicas oftalmológicas estão oferecendo cada vez mais opções pagas do próprio bolso, como assistência por laser de femtossegundo e lentes intraoculares avançadas para restaurar a visão sem óculos. - Regulamentações federais permitem que os prestadores de serviços de saúde cobrem os beneficiários do Medicare diretamente por aprimoramentos refrativos eletivos enquanto recebem o pagamento do Medicare pelo procedimento cirúrgico principal.

## What happened A extração de catarata é uma das intervenções cirúrgicas mais comuns realizadas nos Estados Unidos, com milhões de idosos americanos submetendo-se ao procedimento a cada ano para substituir lentes naturais opacificadas por lentes artificiais transparentes. Sob a cobertura tradicional do Medicare Part B, o programa paga pela remoção clinicamente necessária da catarata usando a facoemulsificação padrão — uma técnica em que o ultrassom de alta frequência fragmenta a lente opaca — e pela implantação de uma lente intraocular monofocal padrão. Para pacientes inscritos no Medicare tradicional com cobertura suplementar ou coseguro padrão de 20 percent, as despesas do próprio bolso para a remoção padrão de catarata geralmente somam algumas centenas de dólares por olho.

No entanto, reajustes nas tabelas federais de honorários médicos do Medicare reduziram sistematicamente as taxas de reembolso direto pagas aos oftalmologistas por procedimentos padrão de catarata. À medida que os custos operacionais fixos para instalações médicas especializadas aumentam ao lado da queda nos pagamentos de seguros, clínicas oftalmológicas em todo o país recorreram a aprimoramentos refrativos opcionais e financiados pelos pacientes para manter as margens financeiras, de acordo com reportagem do Medical Xpress.

Essas opções premium concentram-se principalmente na cirurgia de catarata assistida por laser, que utiliza lasers de femtossegundo para fazer incisões corneanas, realizar a capsulotomia anterior e fragmentar a lente antes da remoção. As clínicas frequentemente associam a assistência a laser a lentes intraoculares premium, como lentes multifocais, de foco estendido ou tóricas, projetadas para corrigir presbiopia ou astigmatismo. Como o Medicare considera a correção de erros refrativos pré-existentes um serviço eletivo, em vez de uma necessidade médica, os prestadores têm permissão legal para cobrar esses recursos premium diretamente dos pacientes. Consequentemente, pacientes que optam por cirurgia assistida por laser ou lentes especializadas frequentemente enfrentam despesas adicionais do próprio bolso variando de $1,500 a $4,000 por olho, além do coseguro básico do Medicare.

## Why it matters As mudanças no cenário financeiro dos cuidados com a catarata trazem implicações significativas para a economia da saúde, as finanças dos idosos e a tomada de decisões clínicas nos Estados Unidos. A catarata afeta mais da metade de todos os americanos até os 80 anos, tornando as políticas de cobertura do Medicare e as práticas de cobrança dos prestadores diretamente relevantes para dezenas de milhões de beneficiários atuais e futuros.

Quando os consultórios médicos dependem de aprimoramentos eletivos pagos do próprio bolso para compensar a queda nos reembolsos federais, cria-se um conflito potencial entre incentivos financeiros e a comunicação com o paciente. Idosos com renda fixa podem se sentir pressionados a pagar milhares de dólares por procedimentos a laser premium sob a impressão de que as técnicas padrão de ultrassom produzem resultados médicos inferiores, apesar de a literatura clínica demonstrar que ambos os métodos atingem padrões excelentes de segurança e acuidade visual.

Além disso, essa tendência exacerba a estratificação socioeconômica na assistência à saúde dos idosos. Beneficiários mais abastados podem facilmente arcar com taxas de milhares de dólares do próprio bolso para reduzir a dependência de óculos, enquanto idosos de menor renda recebem lentes monofocais padrão e cirurgia manual por ultrassom. Se os fatores de conversão em queda do Medicare continuarem a pressionar o reembolso cirúrgico básico, mais consultórios de oftalmologia poderão alterar seus modelos operacionais, restringindo potencialmente o acesso de pacientes que dependem apenas da cobertura padrão do Medicare sem optar por serviços premium eletivos.

## The background A dinâmica estrutural por trás da cobrança de catarata decorre de decisões tomadas pelos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) há mais de duas décadas. Em 2005, o CMS emitiu a resolução Ruling CMS-1536-R, que estabeleceu uma estrutura regulatória permitindo que os médicos insiram lentes intraoculares para correção de presbiopia durante cirurgias de catarata cobertas e cobrem os pacientes do próprio bolso pelo componente refrativo não coberto da lente e do serviço. Uma decisão posterior estendeu esse mecanismo para lentes tóricas de correção de astigmatismo. Sob essas regras, o Medicare continua a reembolsar a taxa da instalação e os honorários médicos para a remoção básica da catarata, enquanto o paciente assume total responsabilidade financeira pelo custo diferencial da lente avançada e do mapeamento e orientação refrativos associados.

A integração da tecnologia de laser de femtossegundo nos cuidados de catarata começou após a aprovação inicial pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) no início da década de 2010. Defensores argumentavam que a tecnologia a laser oferecia maior precisão nas incisões corneanas e na fragmentação da lente em comparação com lâminas manuais e sondas de ultrassom. No entanto, múltiplos estudos clínicos prospectivos realizados na última década, incluindo ensaios abrangentes publicados em importantes periódicos médicos, constataram que a cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo (FLACS) atingiu resultados visuais e perfis de segurança comparáveis à facoemulsificação padrão, sem estabelecer uma superioridade clínica definitiva para casos de rotina.

Simultaneamente, a política federal de saúde tem exercido uma pressão contínua de baixa sobre o reembolso médico. Sob o Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) de 2015 e os regulamentos anuais do CMS Physician Fee Schedule, o fator de conversão estatutário usado para calcular os pagamentos médicos frequentemente não acompanhou a inflação médica, resultando em reduções líquidas em termos reais nas taxas por procedimento para extrações padrão de catarata (representadas principalmente pelo código 66984 do Current Procedural Terminology). Essas pressões econômicas acumuladas incentivaram centros cirúrgicos a investir em equipamentos de capital como lasers de femtossegundo, que lhes permitem oferecer pacotes refrativos premium a pacientes pagantes.

## Reaction Grupos de defesa dos pacientes, economistas de saúde e sociedades médicas profissionais têm monitorado a expansão de ofertas médicas pagas do próprio bolso na assistência oftalmológica com diferentes perspectivas. Organizações de defesa do consumidor, incluindo grupos de direitos dos idosos, têm destacado a necessidade de uma transparência financeira rígida nas consultas clínicas. Defensores enfatizam que os pacientes idosos devem ser explicitamente informados de que a cirurgia padrão de catarata coberta pelo Medicare é segura, eficaz e amplamente bem-sucedida, garantindo que os pacientes não se sintam coagidos a pagar milhares de dólares por aprimoramentos eletivos.

Organizações profissionais como a American Academy of Ophthalmology (AAO) e a American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) mantêm diretrizes éticas que regem a comunicação médica sobre tecnologias premium. Essas diretrizes exigem que os cirurgiões forneçam descrições equilibradas e baseadas em evidências tanto da facoemulsificação padrão quanto dos procedimentos assistidos por laser. Associações do setor observam que, embora as lentes premium e a precisão do laser ofereçam vantagens distintas para metas refrativas específicas — como reduzir a dependência de óculos de leitura ou corrigir astigmatismo complexo —, os médicos devem delinear claramente a diferença entre o tratamento clinicamente necessário e o aprimoramento óptico eletivo.

## What we don't know yet Diversas questões críticas permanecem sem solução à medida que os serviços a laser pagos do próprio bolso se expandem nos cuidados com a catarata: - Dados nacionais abrangentes rastreando a porcentagem precisa de beneficiários do Medicare que escolhem opções de laser premium pagas do próprio bolso em comparação com a cirurgia padrão coberta permanecem incompletos entre as populações do Medicare comercial e tradicional. - Permanece incerto se o CMS introduzirá nova supervisão regulatória ou orientação de codificação atualizada sobre como os centros cirúrgicos ambulatoriais desmembram e precificam as taxas de adicionais de laser refrativo. - O grau em que as atualizações em queda na tabela de taxas do Medicare podem levar alguns consultórios de cirurgia ocular a limitar o volume de pacientes do Medicare tradicional puro aceitos sem aprimoramentos pagos do próprio bolso não está totalmente documentado. - Estudos econômicos de longo prazo ainda não avaliaram se a ampla adoção de tecnologias refrativas dispendiosas pagas do próprio bolso leva a reduções mensuráveis nos custos globais de saúde ao longo da vida para cuidados visuais, como redução no risco de quedas ou menor despesa com óculos de grau.

## What to watch Os principais desenvolvimentos a serem monitorados no mercado em evolução da cirurgia de catarata incluem: - A publicação anual da regra final do CMS Medicare Physician Fee Schedule, lançada a cada novembro, que determina os fatores de conversão e as taxas de reembolso cirúrgico para o ano civil seguinte. - Propostas legislativas federais no U.S. Congress destinadas a modificar a estrutura de pagamento do MACRA para ajustar os pagamentos médicos do Medicare à inflação. - Decisões de grandes seguradoras privadas do Medicare Advantage sobre alterar ou não os parâmetros de cobertura ou as estruturas de teto de despesas do próprio bolso para procedimentos oftalmológicos especializados. - Novas publicações de ensaios clínicos independentes comparando a satisfação do paciente a longo prazo e os resultados de acuidade visual entre a facoemulsificação padrão e opções avançadas assistidas por laser. - Iniciativas estaduais e federais de transparência de preços exigindo divulgações prévias detalhadas das taxas cirúrgicas pagas do próprio bolso antes de procedimentos ambulatoriais agendados.

Este relatório é baseado na cobertura publicada originalmente pelo Medical Xpress.