تراجع تعويضات Medicare يدفع جراحي العيون نحو إجراءات الليزر مدفوعة الأجر من الجيب

مع استمرار انخفاض معدلات التعويض الفيدرالي لعمليات المياه البيضاء القياسية بموجب جداول رسوم Medicare، يتجه أطباء العيون في جميع أنحاء الولايات المتحدة بشكل متزايد إلى تقديم إجراءات مساعدة بالليزر وعدسات تخصصية داخل العين يُدفع ثمنها من جيب المريض الخاص. وفي حين أن جراحة المياه البيضاء القياسية بموجب Medicare Part B تترك عادةً للمستفيدين مسؤولية تحمل تكاليف التأمين المشارك القياسية فقط—والتي تبلغ عادةً بضعة مئات من الدولارات—فإن عددًا متزايدًا من مزودي رعاية العيون يوصون بتقنيات الليزر المتقدمة والتحديثات المصححة للنظر التي قد تكلف المرضى آلاف الدولارات على نفقتهم الخاصة، وفقًا لتقرير نشرته Medical Xpress.

## حقائق رئيسية - تُعد جراحة المياه البيضاء القياسية من بين أكثر الإجراءات الجراحية التي يغطيها Medicare Part B شيوعًا لكبار السن في الولايات المتحدة. - يغطي برنامج Medicare التقليدي جراحة تفتيت عدسة العين القياسية (Phacoemulsification) والعدسات الأساسية أحادية البؤرة داخل العين، مما يترك للمرضى مسؤولية دفع المبالغ المقتطعة والتأمين المشارك فقط، والتي تبلغ عادةً بضعة مئات من الدولارات. - أدى التخفيض في معدلات تعويض الأطباء الفيدرالية لبرنامج Medicare لاستخراج المياه البيضاء الروتيني إلى ممارسة ضغوط مالية على عيادات طب العيون. - تقدم عيادات رعاية العيون بشكل متزايد خيارات مدفوعة من الجيب مثل المساعدة بليزر الفيمتو ثانية (Femtosecond laser) والعدسات المتقدمة داخل العين لاستعادة الإبصار دون الحاجة إلى نظارات. - تسمح اللوائح الفيدرالية لمزودي الرعاية الصحية بتحصيل رسوم التحديثات الانكسارية الاختيارية مباشرة من مستفيدي Medicare مع تلقي مدفوعات Medicare للإجراء الجراحي الأساسي.

## ماذا حدث يُعد استخراج المياه البيضاء أحد أكثر التدخلات الجراحية شيوعًا في الولايات المتحدة، حيث يخضع ملايين الأمريكيين من كبار السن لهذا الإجراء سنويًا لاستبدال العدسات الطبيعية المعتمة بعدسات صلبة شفافة. وبموجب تغطية Medicare Part B التقليدية، يدفع البرنامج تكاليف الإزالة الضرورية طبيًا للمياه البيضاء باستخدام تفتيت العدسة القياسي بالموجات فوق الصوتية—وهي تقنية تُفتت فيها الموجات فوق الصوتية عالية التردد العدسة المعتمة—وزراعة عدسة قياسية أحادية البؤرة داخل العين. وبالنسبة للمرضى المسجلين في Medicare التقليدي مع تغطية تكميلية أو تأمين مشارك قياسي بنسبة 20 percent، تبلغ النفقات الخاصة لإزالة المياه البيضاء القياسية عمومًا بضعة مئات من الدولارات لكل عين.

ومع ذلك، أدت التعديلات على جداول رسوم أطباء Medicare الفيدرالية إلى خفض معدلات التعويض المباشر المدفوعة لأطباء العيون مقابل إجراءات المياه البيضاء القياسية بشكل منهجي. ومع ارتفاع التكاليف التشغيلية للمرافق الطبية المتخصصة إلى جانب انخفاض مدفوعات التأمين، اتجهت عيادات العيون على مستوى البلاد إلى التحديثات الانكسارية الاختيارية الممولة من المريض للحفاظ على هامش الربح، وفقًا لما أفادت به Medical Xpress.

وتتركز هذه الخيارات الممتازة في المقام الأول على جراحة المياه البيضاء المدعومة بالليزر، والتي تستخدم ليزر الفيمتو ثانية لإجراء شقوق في القرنية، وتنفيذ بضع محفظة العدسة الأمامية، وتفتيت العدسة قبل إزالتها. وغالبًا ما تدمج العيادات المساعدة بالليزر مع عدسات ممتازة داخل العين، مثل العدسات متعدّدة البؤر، أو الممتدة عمق التركيز، أو العدسات الحيدية (Toric) المصممة لتصحيح قصو البصر أو الاستجماتيزم. ولأن Medicare يعتبر تصحيح الأخطاء الانكسارية الموجودة مسبقًا خدمة اختيارية وليس ضرورة طبية، يُسمح لمزودي الرعاية قانونًا بتحصيل رسوم هذه الميزات الممتازة من المرضى مباشرة. ونتيجة لذلك، يواجه المرضى الذين يختارون الجراحة المدعومة بالليزر أو العدسات التخصصية غالبًا رسومًا إضافية مدفوعة من الجيب تتراوح بين $1,500 و$4,000 لكل عين فوق التأمين المشارك الأساسي لـ Medicare.

## أهمية الأمر يحمل المشهد المالي المتغير لرعاية المياه البيضاء تداعيات كبيرة على اقتصاديات الرعاية الصحية، والموارد المالية لكبار السن، واتخاذ القرارات السريرية في جميع أنحاء الولايات المتحدة. إذ تصيب المياه البيضاء أكثر من نصف الأمريكيين بحلول سن 80، مما يجعل سياسات تغطية Medicare وممارسات الفواتير لمزودي الرعاية ذات صلة مباشرة بعشرات الملايين من المستفيدين حاليًا ومستقبلًا.

عندما تعتمد عيادات الأطباء على التحديثات الاختيارية المدفوعة من الجيب لتعويض تراجع التعويضات الفيدرالية، يخلق ذلك تعارضًا محتملًا بين الحوافز المالية والتواصل مع المرضى. فقد يشعر كبار السن ذوو الدخل الثابت بالضغط لدفع آلاف الدولارات مقابل إجراءات الليزر الممتازة تحت انطباع أن تقنيات الموجات فوق الصوتية القياسية تعطي نتائج طبية أدنى، على الرغم من أن الأدبيات السريرية تؤكد أن كلا الأسلوبين يحققان معايير ممتازة في السلامة ووضوح الرؤية.

علاوة على ذلك، يفاقم هذا الاتجاه الطبقية الاجتماعية والاقتصادية داخل الرعاية الصحية لكبار السن. إذ يمكن للمستفيدين الأكثر ثراءً تحمّل رسوم تتجاوز آلاف الدولارات بسهولة لتقليل الاعتماد على النظارات الطبية، بينما يتلقى كبار السن ذوو الدخل المنخفض عدسات قياسية أحادية البؤرة وجراحة يدوية بالموجات فوق الصوتية. وإذا استمر انخفاض معامل تحويل Medicare في الضغط على تعويضات الجراحة الأساسية، فقد تغير المزيد من عيادات طب العيون نماذجها التشغيلية، مما قد يحد من وصول المرضى الذين يعتمدون فقط على تغطية Medicare القياسية دون اختيار خدمات ممتازة اختيارية.

## الخلفية تنبع الديناميكية الهيكلية الكامنة وراء فواتير المياه البيضاء من قرارات اتخذتها مراكز الخدمات الطبية ورعاية المساكن (CMS) قبل أكثر من عقدين. ففي عام 2005، أصدرت CMS القرار CMS-1536-R، الذي أنشأ إطارًا تنظيميًا يسمح للأطباء بإدخال عدسات مصححة لقصو البصر داخل العين أثناء جراحة المياه البيضاء المغطاة وتحصيل رسوم المكون الانكساري غير المغطى للعدسة والخدمة من الجيب. ومدد قرار لاحق هذه الآلية لتشمل العدسات الحيدية المصححة للاستجماتيزم. وبموجب هذه القواعد، يواصل Medicare تعويض رسوم المنشأة ورسوم الطبيب عن الإزالة الأساسية للمياه البيضاء، في حين يتحمل المريض المسؤولية المالية الكاملة عن الفارق في تكلفة العدسة المتقدمة وما يرافقها من تصوير وتوجيه انكساري.

بدأ دمج تقنية ليزر الفيمتو ثانية في رعاية المياه البيضاء عقب موافقة أولية من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين (2010s). وادعى المؤيدون أن تقنية الليزر توفر دقة أكبر في شقوق القرنية وتفتيت العدسة مقارنة بالشفرات اليدوية ومجسات الموجات فوق الصوتية. ومع ذلك، وجدت دراسات سريرية استطلاعية متعددة أُجريت خلال العقد الماضي، بما في ذلك تجارب شاملة نُشرت في مجلات طبية رئيسية، أن جراحة المياه البيضاء المساعدة بليزر الفيمتو ثانية (FLACS) حققت نتائج بصرية ومستويات سلامة مماثلة للتفتيت القياسي بالموجات فوق الصوتية، دون إثبات تفوق سريري حاسم في الحالات الروتينية.

وفي الوقت نفسه، مارست السياسة الصحية الفيدرالية ضغوطًا تنازلية مستمرة على تعويضات الأطباء. وبموجب قانون إعادة تفويض Medicare وCHIP (MACRA) لعام 2015 ووضع القواعد السنوية لجدول رسوم الأطباء لـ CMS، غالبًا ما فشل معامل التحويل القانوني المستخدم لحساب مدفوعات الأطباء في مواكبة التضخم الطبي، مما أدى إلى انخفاضات صافية بالقيمة الحقيقية في رسوم كل إجراء لاستخراج المياه البيضاء القياسي (والممثل أساسًا برمز المصطلحات الإجرائية الحالية 66984). وحفزت هذه الضغوط الاقتصادية المتراكمة المراكز الجراحية على الاستثمار في المعدات الرأسمالية مثل ليزر الفيمتو ثانية، مما يمكنها من تقديم باقات انكسارية ممتازة للمرضى الذين يدفعون على نفقتهم الخاصة.

## ردود الفعل راقبت مجموعات الدفاع عن حقوق المرضى، واقتصادييو الرعاية الصحية، والجمعيات الطبية المهنية التوسع في العروض الطبية المدفوعة من الجيب في رعاية العيون بوجهات نظر متفاوتة. وشككت منظمات الدفاع عن المستهلك، بما في ذلك مجموعات حقوق كبار السن، على الحاجة إلى شفافية مالية صارمة في الاستشارات السريرية. وشدد المدافعون على أنه يجب إبلاغ المرضى من كبار السن صراحة بأن جراحة المياه البيضاء القياسية المغطاة بـ Medicare آمنة وفعالة وناجحة على نطاق واسع، لضمان عدم شعور المرضى بالإجبار على دفع آلاف الدولارات مقابل تحديثات اختيارية.

وتحافظ المنظمات المهنية مثل الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) والجمعية الأمريكية لجراحة المياه البيضاء وجراحة الانكسار (ASCRS) على إرشادات أخلاقية تحكم تواصل الأطباء بشأن التقنيات الممتازة. وتفرض هذه الإرشادات على الجراحين تقديم أوصاف متوازنة ومستندة إلى الأدلة لكل من تفتيت العدسة القياسي والإجراءات المدعومة بالليزر. وتلاحظ الجمعيات المهنية أنه في حين أن العدسات الممتازة ودقة الليزر توفر ميزات واضحة لأهداف انكسارية محدودة—مثل تقليل الاعتماد على نظارات القراءة أو تصحيح الاستجماتيزم المعقد—يجب على الأطباء التمييز بوضوح بين العلاج الضروري طبيًا والتحسين البصري الاختياري.

## ما لا نعرفه بعد - لا تزال البيانات الوطنية الشاملة التي ترصد النسبة المئوية الدقيقة لمستفيدي Medicare الذين يختارون خيارات الليزر الممتازة المدفوعة من الجيب مقابل الجراحة المغطاة القياسية غير مكتملة عبر مجموعات Medicare التجارية والتقليدية. - من غير المؤكد ما إذا كانت CMS ستدخل رقابة تنظيمية جديدة أو إرشادات ترميز محدثة بشأن كيفية فصل مراكز الجراحة الخارجية لرسوم الليزر الانكساري الإضافية وتسعيرها. - إن مدى تأثير التحديثات المتراجعة لجدول رسوم Medicare في دفع بعض عيادات جراحة العيون إلى الحد من حجم مرضى Medicare التقليدي الصرف الذين تقبلهم دون تحديثات مدفوعة من الجيب ليس موثقًا بالكامل. - لم تقم الدراسات الاقتصادية طويلة الأجل بعد بتقييم ما إذا كان الاعتماد الواسع النطاق للتقنيات الانكسارية المكلفة المدفوعة من الجيب يؤدي إلى انخفاضات ملموسة في إجمالي تكاليف الرعاية الصحية لرعاية البصر على مدى الحياة، مثل تقليل مخاطر السقوط أو خفض النفقات على النظارات الطبية.

## ما يجب مراقبته - النشر السنوي للقرار النهائي لجدول رسوم أطباء Medicare الصادر عن CMS، والذي يصدر كل شهر نوفمبر ويحدد معاملات التحويل ومعدلات التعويض الجراحي للسنة التقويمية القادمة. - المقترحات التشريعية الفيدرالية في الكونغرس الأمريكي التي تهدف إلى تعديل إطار مدفوعات MACRA لتعديل مدفوعات الأطباء في Medicare لتواكب التضخم. - قرارات شركات التأمين الخاصة الكبرى في Medicare Advantage بشأن ما إذا كانت ستغير معايير التغطية أو هياكل حد النفقات الخاصة للإجراءات المتخصصة للعيون. - نشر المزيد من نتائج التجارب السريرية المستقلة التي تقارن رضا المرضى على المدى الطويل ونتائج حدة الإبصار بين تفتيت العدسة القياسي والخيارات المتقدمة المدعومة بالليزر. - مبادرات الشفافية في الأسعار على مستوى الولايات والمستوى الفيدرالي التي تفرض الكشف المسبق التفصيلي عن الرسوم الجراحية المدفوعة من الجيب قبل الإجراءات العيادية المجدولة.

يستند هذا التقرير إلى تغطية نشرتها في الأصل Medical Xpress.