La disminución de los reembolsos de Medicare impulsa a los cirujanos oculares hacia procedimientos láser de pago de bolsillo

A medida que las tasas de reembolso federales para las operaciones estándar de cataratas continúan disminuyendo bajo los calendarios de tarifas de Medicare, los oftalmólogos en todo Estados Unidos ofrecen cada vez más a los pacientes procedimientos asistidos por láser de pago de bolsillo y lentes intraoculares especializadas. Mientras que la cirugía estándar de cataratas bajo Medicare Part B deja tradicionalmente a los beneficiarios responsables únicamente de los costos de coaseguro estándar —que típicamente ascienden a varios cientos de dólares—, un número creciente de proveedores de atención oftalmológica está recomendando tecnología láser avanzada y mejoras de corrección visual que pueden costar a los pacientes miles de dólares de su propio bolsillo, según informa Medical Xpress.

## Datos clave - La cirugía estándar de cataratas se encuentra entre los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia cubiertos por Medicare Part B para adultos mayores en Estados Unidos. - El Medicare tradicional cubre la cirugía estándar de facoemulsificación y las lentes intraoculares monofocales básicas, dejando a los pacientes como únicos responsables de los pagos de deducibles y coaseguros que habitualmente suman unos pocos cientos de dólares. - Las reducciones en las tasas federales de reembolso médico de Medicare para las extracciones de cataratas de rutina han ejercido presión financiera sobre los consultorios oftalmológicos. - Las clínicas de atención oftalmológica ofrecen cada vez más opciones de pago de bolsillo, como la asistencia por láser de femtosegundo y lentes intraoculares avanzadas para restaurar la visión sin necesidad de anteojos. - Las regulaciones federales permiten a los proveedores de atención médica facturar directamente a los beneficiarios de Medicare por mejoras refractivas optativas, mientras reciben el pago de Medicare por el procedimiento quirúrgico principal.

## Qué ocurrió La extracción de cataratas es una de las intervenciones quirúrgicas más comunes realizadas en Estados Unidos, y millones de ancianos estadounidenses se someten al procedimiento cada año para reemplazar los cristalinos naturales opacos por otros artificiales transparentes. Bajo la cobertura tradicional de Medicare Part B, el programa paga la extracción médicamente necesaria de la catarata mediante facoemulsificación estándar —una técnica en la que ultrasonidos de alta frecuencia fragmentan el cristalino opaco— y la implantación de una lente intraocular monofocal estándar. Para los pacientes inscritos en el Medicare tradicional con cobertura suplementaria o coaseguro estándar del 20 percent, los gastos de bolsillo para la extracción estándar de cataratas generalmente ascienden a unos pocos cientos de dólares por ojo.

Sin embargo, los ajustes en los calendarios de tarifas médicas del Medicare federal han reducido sistemáticamente las tasas de reembolso directo pagadas a los oftalmólogos por los procedimientos estándar de cataratas. A medida que los costos operativos generales de las instalaciones médicas especializadas aumentan al tiempo que disminuyen los pagos de los seguros, las clínicas oftalmológicas de todo el país han recurrido a mejoras refractivas opcionales financiadas por los pacientes para mantener sus márgenes financieros, según informa Medical Xpress.

Estas opciones prémium se centran principalmente en la cirugía de cataratas asistida por láser, que utiliza láseres de femtosegundo para realizar incisiones corneales, llevar a cabo la capsulotomía anterior y fragmentar el cristalino antes de su extracción. Las clínicas suelen empaquetar la asistencia por láser con lentes intraoculares prémium, como las lentes multifocales, de profundidad de foco extendida o tóricas diseñadas para corregir la presbicia o el astigmatismo. Debido a que Medicare considera que la corrección de errores refractivos preexistentes es un servicio optativo y no una necesidad médica, los proveedores están legalmente autorizados a facturar directamente a los pacientes por estas características prémium. En consecuencia, los pacientes que optan por la cirugía asistida por láser o lentes especializadas a menudo enfrentan cargos adicionales de bolsillo que oscilan entre $1,500 y $4,000 por ojo por encima del coaseguro básico de Medicare.

## Por qué es importante El panorama financiero cambiante de la atención de cataratas tiene importantes implicaciones para la economía de la salud, las finanzas de los adultos mayores y la toma de decisiones clínicas en todo Estados Unidos. Las cataratas afectan a más de la mitad de todos los estadounidenses a los 80 años, lo que hace que las políticas de cobertura de Medicare y las prácticas de facturación de los proveedores sean directamente relevantes para decenas de millones de beneficiarios actuales y futuros.

Cuando los consultorios médicos dependen de mejoras optativas de pago de bolsillo para compensar la disminución de los reembolsos federales, se crea un conflicto potencial entre los incentivos financieros y la comunicación con el paciente. Las personas mayores con ingresos fijos pueden sentirse presionadas a pagar miles de dólares por procedimientos láser prémium bajo la impresión de que las técnicas estándar de ultrasonido arrojan resultados médicos inferiores, a pesar de que la literatura clínica demuestra que ambos métodos alcanzan excelentes estándares de seguridad y agudeza visual.

Además, esta tendencia exacerba la estratificación socioeconómica en la atención médica de los adultos mayores. Los beneficiarios más acomodados pueden pagar fácilmente tarifas de bolsillo de varios miles de dólares para lograr una menor dependencia de los anteojos, mientras que los adultos mayores de menores ingresos reciben lentes monofocales estándar y cirugía de ultrasonido manual. Si los factores de conversión a la baja de Medicare continúan reduciendo el reembolso quirúrgico básico, más consultorios de oftalmología podrían alterar sus modelos operativos, lo que potencialmente restringiría el acceso para los pacientes que dependen únicamente de la cobertura estándar de Medicare sin optar por servicios prémium optativos.

## Antecedentes La dinámica estructural subyacente a la facturación de cataratas se deriva de las decisiones tomadas por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hace más de dos décadas. En 2005, los CMS emitieron la Resolución CMS-1536-R, que estableció un marco regulatorio que permite a los médicos insertar lentes intraoculares correctoras de presbicia durante la cirugía de cataratas cubierta y cobrar a los pacientes de su propio bolsillo por el componente refractivo no cubierto de la lente y el servicio. Una resolución posterior extendió este mecanismo a las lentes tóricas correctoras de astigmatismo. Bajo estas reglas, Medicare continúa reembolsando la tarifa de la instalación y los honorarios médicos por la extracción básica de la catarata, mientras que el paciente asume la responsabilidad financiera total por el costo diferencial de la lente avanzada y la orientación e imágenes refractivas asociadas.

La integración de la tecnología de láser de femtosegundo en la atención de cataratas comenzó tras la aprobación inicial por parte de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) a principios de la década de 2010. Sus defensores argumentaron que la tecnología láser ofrecía una mayor precisión en las incisiones corneales y la fragmentación del cristalino en comparación con las hojas manuales y las sondas de ultrasonido. Sin embargo, múltiples estudios clínicos prospectivos realizados durante la última década, incluidos ensayos exhaustivos publicados en las principales revistas médicas, hallaron que la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) lograba resultados visuales y perfiles de seguridad comparables a los de la facoemulsificación estándar, sin establecer una superioridad clínica definitiva para casos de rutina.

Simultáneamente, la política federal de atención médica ha ejercido una presión continua a la baja sobre los reembolsos médicos. Bajo la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) de 2015 y la reglamentación anual del CMS Physician Fee Schedule, el factor de conversión legal utilizado para calcular los pagos a los médicos con frecuencia no ha logrado mantenerse al ritmo de la inflación médica, lo que ha resultado en reducciones netas en términos reales de las tarifas por procedimiento para las extracciones de cataratas estándar (representadas principalmente por el código 66984 de la Current Procedural Terminology). Estas presiones económicas acumuladas han incentivado a los centros quirúrgicos a invertir en equipos de capital como los láseres de femtosegundo, lo que les permite ofrecer paquetes refractivos prémium a pacientes que pagan por su cuenta.

## Reacciones Grupos de defensa del paciente, economistas de la salud y sociedades médicas profesionales han monitoreado con diversas perspectivas la expansión de la oferta médica de pago de bolsillo en la atención oftalmológica. Las organizaciones de defensa del consumidor, incluidos los grupos de derechos de las personas mayores, han recalcado la necesidad de una estricta transparencia financiera en las consultas clínicas. Los defensores enfatizan que se debe informar explícitamente a los pacientes de edad avanzada que la cirugía de cataratas estándar cubierta por Medicare es segura, eficaz y ampliamente exitosa, asegurando que los pacientes no se sientan presionados a pagar miles de dólares por mejoras optativas.

Organizaciones profesionales como la American Academy of Ophthalmology (AAO) y la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) mantienen directrices éticas que rigen las comunicaciones de los médicos sobre las tecnologías prémium. Estas directrices exigen que los cirujanos ofrezcan descripciones equilibradas y basadas en evidencia tanto de la facoemulsificación estándar como de los procedimientos asistidos por láser. Las asociaciones del sector señalan que, si bien las lentes prémium y la precisión del láser ofrecen ventajas claras para objetivos refractivos específicos —como reducir la dependencia de las gafas de lectura o corregir un astigmatismo complejo—, los médicos deben delimitar claramente la diferencia entre el tratamiento médicamente necesario y la mejora óptica optativa.

## Lo que aún no se sabe - Los datos nacionales exhaustivos sobre el porcentaje preciso de beneficiarios de Medicare que eligen opciones láser prémium de pago de bolsillo frente a la cirugía estándar cubierta siguen siendo incompletos en las poblaciones de Medicare comercial y tradicional. - Sigue siendo incierto si los CMS introducirán una nueva supervisión regulatoria o directrices de codificación actualizadas sobre cómo los centros quirúrgicos ambulatorios desglosan y fijan los precios de las tarifas adicionales por láser refractivo. - El grado en que la actualización a la baja del calendario de tarifas de Medicare podría llevar a algunos consultorios de cirugía ocular a limitar el volumen de pacientes puros de Medicare tradicional que aceptan sin mejoras de pago de bolsillo no está totalmente documentado. - Los estudios económicos a largo plazo aún no han evaluado si la adopción generalizada de costosas tecnologías refractivas de pago de bolsillo conduce a reducciones medibles en los costos generales de atención médica de la visión a lo largo de la vida, como un menor riesgo de caídas o una reducción en el gasto de anteojos recetados.

## Aspectos a tener en cuenta - La publicación anual de la regla final del CMS Medicare Physician Fee Schedule, que se da a conocer cada noviembre y determina los factores de conversión y las tasas de reembolso quirúrgico para el próximo año calendario. - Las propuestas legislativas federales en el Congreso de EE. UU. orientadas a modificar el marco de pago de MACRA para ajustar los pagos médicos de Medicare a la inflación. - Las decisiones de las principales aseguradoras privadas de Medicare Advantage sobre si alterar los parámetros de cobertura o las estructuras de límite de gastos de bolsillo para procedimientos oftalmológicos especializados. - Las futuras publicaciones de ensayos clínicos independientes que comparen la satisfacción a largo plazo de los pacientes y los resultados de agudeza visual entre la facoemulsificación estándar y las opciones avanzadas asistidas por láser. - Las iniciativas de transparencia de precios a nivel estatal y federal que exigen la divulgación detallada y previa de las tarifas quirúrgicas de bolsillo antes de los procedimientos ambulatorios programados.

Este informe se basa en la cobertura publicada originalmente por Medical Xpress.