ملايين كبار السن في الولايات المتحدة يواجهون اضطرابات في التغطية التأمينية مع انسحاب خطط "ميديكير أدفانتج"

واشنطن — يواجه ملايين من كبار السن الأمريكيين اضطرابات كبيرة في تغطيتهم للرعاية الصحية مع بدء فترة التسجيل المفتوح السنوية لبرنامج "ميديكير" في 15 أكتوبر، وذلك نتيجة إنهاء شركات التأمين الخاصة لخطط "ميديكير أدفانتج" (Medicare Advantage) في جميع أنحاء الولايات المتحدة. ووفقاً لتقارير أعدتها إيلسا تشانغ (Ailsa Chang)، فإن هذه الانسحابات، التي تؤثر بشكل غير متناسب على حملة وثائق التأمين في المجتمعات الريفية، تعني أنه يجب على المستفيدين المتأثرين اختيار خيارات تغطية جديدة قبل المواعيد النهائية في وقت لاحق من العام، أو المخاطرة بفقدان مزايا الخطط الخاصة بالكامل.

## Key facts - تبدأ فترة التسجيل المفتوح السنوية لبرنامج "ميديكير" يوم الخميس، 15 أكتوبر، لتحدد الإطار الزمني الذي يمكن للمستفيدين خلاله تعديل خيارات تغطيتهم. - تنهي شركات التأمين الخاصة عروضاً مختارة من خطط "ميديكير أدفانتج"، مما يؤدي إلى فقدان التغطية الحالية لعدة ملايين من كبار السن على مستوى البلاد. - تتركز إلغاءات الخطط بشكل كبير في المناطق الريفية، حيث تكون خيارات شبكات مقدمي الخدمة وخيارات التأمين محدودة أكثر تاريخياً. - يجب على المستفيدين المتأثرين الانتقال بشكل نشط إلى خطة "ميديكير أدفانتج" أخرى أو إعادة الانضمام إلى برنامج "ميديكير الأصلي" التقليدي خلال نافذة التسجيل. - تعزو شركات التأمين خروجها من الأسواق الإقليمية الأقل ربحية إلى تغير البيئات التنظيمية، وانخفاض معدلات نمو المدفوعات الفيدرالية، وارتفاع نفقات الاستخدام الطبي.

## What happened تسبب بدء نافذة التسجيل المفتوح لبرنامج "ميديكير" في 15 أكتوبر في اضطراب غير متوقع لعدة ملايين من كبار السن الأمريكيين الذين يجري إغلاق خطط تأمينهم الصحي الخاص، وفقاً لتقارير أعدتها إيلسا تشانغ (Ailsa Chang). وأصدرت شركات التأمين العاملة تحت إطار "ميديكير أدفانتج" إشعارات بعدم التجديد لحملة الوثائق في العديد من الولايات، معلنة الخروج الكامل لعروض خطط صحية محددة للسنة التأمينية القادمة.

وفي حين تحدث تعديلات الخطط بشكل روتيني قبل كل موسم تسجيل، فإن حجم الانسحابات الحالية يمثل انكماشاً كبيراً في خيارات "ميديكير" الخاصة. وتؤثر قرارات كبار مزودي الخطط الصحية على حملة الوثائق في المناطق الحضرية والضواحي والريف، غير أن الاضطراب يبدو حاداً في المقاطعات الريفية حيث واجهت شركات التأمين صعوبة في الحفاظ على شبكات مقدمي خدمة فعالة من حيث التكلفة.

ويتلقى المستفيدون المتأثرون بهذه الإلغاءات إشعارات رسمية من مزودي التأمين لديهم ومراكز خدمات "ميديكير" و"ميديكيد" (CMS). بموجب القواعد الفيدرالية، يمنح الأفراد الذين تتوقف خطط "ميديكير أدفانتج" الخاصة بهم عن العمل فترة مخصصة لإجراء ترتيبات بديلة. ويمكن لكبار السن الاختيار بين التسجيل في خطة "ميديكير أدفانتج" بديلة يقدمها مؤمن آخر في منطقتهم، أو العودة إلى "ميديكير الأصلي" القائم على مقابل الخدمات، والذي يتكون من الجزء (أ) للتغطية بالمستشفيات والجزء (ب) للتأمين الطبي.

ومع ذلك، يقدم اختيار خيار جديد عقبات لوجستية ومالية وتشغيلية معقدة. إذ يتوجب على المستفيدين العائدين إلى "ميديكير الأصلي" تقييم ما إذا كان عليهم شراء تأمين تكميلي — يُعرف باسم "ميديغاب" (Medigap) — لتغطية المدفوعات المشتركة والمبالغ المقتطعة من جيبهم الخاص، بالإضافة إلى تغطية أدوية الوصفات الطبية المستقلة بموجب الجزء (د). وفي العديد من الولايات، تسمح قواعد الاكتتاب الطبي لشركات تأمين "ميديغاب" برفض التغطية أو فرض أقساط أعلى بناءً على الحالات الصحية السابقة إذا انتقل المستفيد خارج نوافذ الحماية القانونية المحددة.

## Why it matters يحمل انسحاب خيارات "ميديكير أدفانتج" عواقب مباشرة على ملايين من كبار السن، ومزودي الرعاية الصحية، والاقتصادات الإقليمية. فبالنسبة لحملة الوثائق الأفراد، يعني خروج الخطة فقدان العلاقات القائمة مع أطباء الرعاية الأولية والمتخصصين وشبكات المستشفيات التي كانت تشارك في شبكة شركة التأمين المنتهية. ويواجه كبار السن المجبرون على تغيير الخطط في منتصف رحلة العلاج أو التشخيص تأخيرات محتملة في الرعاية، وتغييرات في قوائم أدوية الوصفات الطبية، وتعديلات غير متوقعة في حدود مشاركة التكاليف التي يدفعونها من جيبهم.

وفي المجتمعات الريفية، حيث تعاني البنية التحتية الطبية بالفعل من إغلاق المستشفيات الريفية ونقص الأطباء، يفاقم رحيل خطط "ميديكير أدفانتج" من تحديات الوصول الهيكلية إلى الرعاية الصحية. وغالباً ما تبقي لدى المستفيدين في المناطق الريفية خيارات خطط بديلة أقل في رموزهم البريدية، مما يحد من قدرتهم على العثور على تغطية بديلة بمزايا أو اتساع شبكة مماثلين.

ومن منظور السياسات والسوق، يسلط هذا التراجع الضوء على التوتر المتزايد بين مؤسسات الرعاية المدارة الخاصة وإدارة البرامج الصحية الفيدرالية. فقد توسع برنامج "ميديكير أدفانتج" بسرعة على مدى العقدين الماضيين، ليتسع ويغطي أكثر من نصف جميع المستفيدين المؤهلين لبرنامج "ميديكير" على مستوى البلاد. ومع إعادة تقييم شركات التأمين للربحية عبر الأسواق الجغرافية، تكون المناطق الأقل سكاناً أو الأعلى تكلفة هي أول من يشهد تقليصاً من قبل الشركات. وتهدد هذه الديناميكية بخلق فجوة جغرافية في وصول كبار السن إلى الرعاية الصحية، حيث يحتفظ سكان المناطق الحضرية بخيارات قوية من المزايا التكميلية للأسنان والعيون والعافية، بينما يُدفع سكان المناطق الريفية للعودة إلى برنامج "ميديكير" التقليدي مع حمايات تكميلية محدودة.

## The background يتيح برنامج "ميديكير أدفانتج" — المعروف أيضاً بالجزء (ج) من ميديكير والمُنشأ بموجب قانون الوصفات الطبية والتحسين والتحديث لبرنامج "ميديكير" لعام 2003 — لشركات التأمين الصحي الخاص تقديم مزايا الجزء (أ) والجزء (ب) من ميديكير للأفراد المؤهلين للبرنامج. وفي مقابل ذلك، تدفع الحكومة الفيدرالية لشركات التأمين مبلغاً شهرياً ثابتاً عن كل مسجل، مقوماً بحسب عوامل المخاطر الصحية. وغالباً ما تدمج شركات التأمين تغطية أدوية الوصفات الطبية (الجزء د) والمزايا التكميلية الإضافية مثل العناية بالأسنان والعيون والسمع وعضويات اللياقة البدنية في هذه الخطط، مما يجذب ملايين المسجلين الذين يبحثون عن حد أقصى متوقع للنفقات المدفوعة من الجيب.

وخلال العقد الماضي، ارتفع عدد المسجلين في "ميديكير أدفانتج" ليتجاوز 30 مليون مسجل، وهو ما يمثل أكثر من 50 في المئة من إجمالي السكان المؤهلين لبرنامج "ميديكير". ومع ذلك، شهدت البيئة التنظيمية التي تحكم هذه الخطط تحولات هيكلية جوهرية أدارتها مراكز خدمات "ميديكير" و"ميديكيد" (CMS).

وعدلت التحديثات الأخيرة في السياسة الفيدرالية منهجية تعديل المخاطر المستخدمة لحساب المدفوعات الفردية الثابتة لشركات التأمين، بهدف الحد من التشفير المفرط للمخاطر والمدفوعات الزائدة. وفي الوقت نفسه، طبقت مراكز (CMS) إرشادات أكثر صرامة بشأن ممارسات الموافقة المسبقة وأدخلت تغييرات على معايير مكافآت الجودة لتقييمات النجوم (Star Ratings)، والتي تؤثر بشكل مباشر على مستويات المدفوعات الفيدرالية للخطط الصحية الأفضل أداءً.

وبالتوازي مع التشديد التنظيمي، سجلت شركات التأمين الصحي الكبرى زيادات مستمرة في معدلات الاستخدام الطبي بين كبار السن بعد جائحة كوفيد-19، حيث سعى المرضى للحصول على العمليات الجراحية الاختيارية المؤجلة والاستشارات التخصصية. وأدى الجمع بين استقرار معدلات زيادة التعويضات الفيدرالية، والرقابة الأكثر صرامة، وارتفاع نسب الخسائر الطبية، إلى الضغط على هامش الربح لمؤسسات الرعاية المدارة. ونتيجة لذلك، اتخذ مسؤولون تنفيذييون في شركات التأمين خطوات استراتيجية لتقليص تواجدهم الجغرافي، وإغلاق الخطط ضعيفة الأداء أو غير الربحية — لا سيما في النطاقات الريفية حيث تجعل الأعداد الصغيرة من المسجلين تجميع المخاطر والتفاوض مع شبكات مقدمي الخدمة أمراً صعباً من الناحية المالية.

## Reaction أثار الانسحاب الواسع لخطط "ميديكير أدفانتج" التدقيق والتدقيق من مجموعات الدفاع عن المستهلك، وخبراء سياسات الرعاية الصحية، ومنظمات كبار السن في جميع أنحاء البلاد. وتحث المجموعات التي تمثل كبار السن الأمريكيين، مثل الجمعية الأمريكية للمتقاعدين (AARP)، مراكز (CMS) ومفوضي التأمين في الولايات بشكل روتيني على توسيع نطاق التوعية التعليمية وخطوط الدعم غير الطارئة خلال فترات التسجيل لمساعدة حملة الوثائق المتأثرين خلال الانتقالات التأمينية المعقدة.

ومن المتوقع أن يضغط المشرعون الذين يمثلون الدوائر الكونغرسية الريفية على الوكالات التنظيمية الفيدرالية للتدخل أو إجراء تعديلات في السياسات لمنع التفاوتات الجغرافية في الوصول إلى الرعاية الصحية. وغالباً ما تشير المنظمات المدافعة عن الصحة الريفية إلى أنه عندما تغادر الخطط الخاصة، تواجه الفئات المستضعفة ذات المعرفة الرقمية المحدودة أو القدرة المحدودة على التنقل أعباء استثنائية في التعامل مع بورصات التأمين.

وعلى جانب القطاع، تؤكد مجموعات التجارة التأمينية أن التعديلات التشغيلية هي استجابات ضرورية لتحول الأطر التنظيمية وارتفاع تكاليف تقديم الخدمات الطبية. ويدفع ممثلو الرعاية المدارة بأن الحفاظ على الاستدامة المالية يتطلب تكييف عروض الخطط مع الأسواق التي يمكن فيها الحفاظ على شبكات مقدمي خدمة مستدامة. وفي الوقت نفسه، أعربت شبكات مزودي الرعاية الصحية وجمعيات المستشفيات عن ردود فعل متباينة؛ فبينما ترحب بعض الأنظمة الريفية بتقليل النزاعات حول الموافقة المسبقة للخطط الخاصة، يخشى آخرون من ارتفاع تكاليف الرعاية غير المعوضة إذا واجه كبار السن فجوات في التغطية أو فقدوا مزايا الأدوية التكميلية.

## What we don't know yet لا تزال عدة عناصر حيوية متعلقة بإلغاء الخطط غير مؤكدة، مما يعكس القيود في المقاييس الجغرافية التفصيلية المعلنة والتقارير الخاصة بكل شركة تأمين.

أولاً، لا يزال العدد الإجمالي الدقيق لحملة الوثائق المتأثرين غير مؤكد عبر جميع شركات التأمين المحددة، حيث يتم معالجة البيانات الشاملة لإلغاء الخطط على مستوى المقاطعات تدريجياً طوال فترة التسجيل المفتوح. وبينما تشير التقديرات الأولية إلى تأثر عدة ملايين من كبار السن على مستوى البلاد، لا تزال هيئات الرقابة على التأمين في الولايات تقيم التوزيع الدقيق لإغلاق الخطط عبر ولايات ومقاطعات وأراضٍ قبائلية محددة.

ثانياً، ليس من الواضح عدد حملة الوثائق المتأثرين الذين سينتقلون بنجاح إلى خطط "ميديكير أدفانتج" بديلة مقارنة بالذين سيعودون إلى "ميديكير الأصلي" التقليدي. وسيعتمد الأثر المالي على الأسر بشكل كبير على ما إذا كان بإمكان العائدين إلى "ميديكير الأصلي" تأمين وثائق "ميديغاب" التكميلية بأسعار معقولة بموجب قواعد الاكتتاب الخاصة بكل ولاية.

أخيراً، لا يزال الموقف الاستراتيجي طويل الأجل لشركات التأمين الصحي الكبرى للسنوات التأمينية القادمة غير مؤكد. ومما لا يُعرف ما إذا كانت الانسحابات الحالية من السوق تمثل إعادة معايرة هيكلية لمرة واحدة من قبل الشركات الخاصة، أم بداية لتوجه يستمر لعدة سنوات يتمثل في تقليص مشاركة القطاع الخاص في أسواق الرعاية الصحية غير الحضرية.

## What to watch سيعتمد مسار هذا التحول في التغطية على عدة محطات تنظيمية وتشغيلية رئيسية قادمة: - **7 ديسمبر 2026**: انتهاء فترة التسجيل المفتوح السنوية القياسية لبرنامج "ميديكير". يجب على المستفيدين إكمال اختيارات الخطط أو التغييرات بحلول هذا التاريخ لتصبح التغطية سارية المفعول في 1 يناير. - **المواعيد النهائية لفترة التسجيل الخاصة**: عادة ما يتأهل حملة وثائق "ميديكير أدفانتج" الذين لا تُجدد خططهم لفترة تسجيل خاصة تمتد لما بعد 7 ديسمبر وحتى أوائل العام التالي، مما يمنحهم وقتاً إضافياً لاختيار خيارات جديدة. - **إعلانات معدلات دفع CMS**: ستعطي تحديثات السياسات وإشعارات معدلات الدفع الأولية الصادرة عن مراكز CMS في أوائل عام 2027 مؤشراً عما إذا كانت صيغ التعويض الفيدرالية ستُعدل لمعالجة مدى توفر الخطط في المناطق الريفية. - **الاستجابات التشريعية والتنظيمية للولايات**: الإجراءات المتخذة من قبل إدارات التأمين في الولايات بشأن حقوق الإصدار المضمون لـ "ميديغاب" لكبار السن الذين يفقدون تغطية "ميديكير أدفانتج" بسبب إلغاء الخطط. - **التقارير المالية للربع الأول لشركات التأمين**: تقارير الأرباح الصادرة عن شركات التأمين الصحي المتداولة علناً والتي تفصل التحولات في التسجيل، ونسب الخسائر الطبية، وإعادة التوزيع الجغرافي عقب انتهاء فترة التسجيل المفتوح.

يتضمن هذا التقرير مواد صحفية أعدتها في الأصل إيلسا تشانغ (Ailsa Chang)، إلى جانب سياق تاريخي حول الهياكل التنظيمية لبرنامج "ميديكير أدفانتج"، وقواعد التسجيل الخاصة بمراكز CMS، وديناميكيات قطاع الرعاية الصحية.