Des millions de seniors américains confrontés à des perturbations de leur assurance avec le retrait de plans Medicare Advantage

WASHINGTON — Des millions de seniors américains font face à d'importantes perturbations de leur couverture de santé alors que la période annuelle d'inscription ouverte à Medicare commence le 15 octobre, en raison de la suppression de plans Medicare Advantage par des compagnies d'assurance privées à travers les États-Unis. Ces retraits, qui touchent de manière disproportionnée les souscripteurs des zones rurales, signifient que les bénéficiaires concernés doivent choisir de nouvelles options de couverture avant les dates limites fixées plus tard dans l'année, sous peine de perdre définitivement les avantages des plans privés, selon les informations rapportées par Ailsa Chang.

## Key facts - La période annuelle d'inscription ouverte à Medicare débute le jeudi 15 octobre, établissant le calendrier durant lequel les bénéficiaires peuvent modifier leurs choix de couverture. - Les compagnies d'assurance privées mettent fin à certaines offres Medicare Advantage, entraînant la perte de la couverture actuelle de leur plan pour plusieurs millions de personnes âgées à l'échelle nationale. - Les annulations de plans sont fortement concentrées dans les zones rurales, où les options de réseaux de soins et d'assurance sont historiquement plus limitées. - Les bénéficiaires touchés doivent s'inscrire activement auprès d'un autre plan Medicare Advantage ou réintégrer le programme traditionnel Original Medicare pendant la période d'inscription. - Les assureurs évoquent l'évolution du cadre réglementaire, le ralentissement de la croissance des paiements fédéraux et la hausse des dépenses de santé comme facteurs clés justifiant le retrait de plans dans les marchés régionaux moins rentables.

## Ce qui s'est passé Le lancement de la période d'inscription ouverte à Medicare le 15 octobre a provoqué des bouleversements inattendus pour plusieurs millions d'Américains âgés dont les plans d'assurance santé privés prennent fin, selon les informations de Ailsa Chang. Les compagnies d'assurance opérant dans le cadre de Medicare Advantage ont envoyé des avis de non-renouvellement à leurs souscripteurs dans de nombreux États, annonçant le retrait total de certaines offres pour l'année à venir.

Bien que les modifications de plans surviennent régulièrement avant chaque période d'inscription, l'ampleur des retraits actuels représente une contraction significative des options Medicare privées. Les décisions des principaux fournisseurs de plans de santé affectent les souscripteurs urbains, périurbains et ruraux, mais la perturbation est particulièrement aiguë dans les comtés ruraux où les assureurs ont eu du mal à maintenir des réseaux de soins rentables.

Les bénéficiaires touchés par ces résiliations reçoivent des notifications officielles de la part de leurs assureurs et des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Selon les règles fédérales, les personnes dont les plans Medicare Advantage cessent leurs activités disposent d'un délai dédié pour prendre d'autres dispositions. Les personnes âgées peuvent choisir de souscrire à un autre plan Medicare Advantage proposé par un autre assureur dans leur région ou de revenir au régime traditionnel Original Medicare, basé sur les frais à l'acte, qui comprend la couverture hospitalière de la Part A et l'assurance maladie de la Part B.

Cependant, choisir une nouvelle option présente des obstacles logistiques, financiers et opérationnels complexes. Les bénéficiaires qui retournent à Original Medicare doivent évaluer s'ils doivent souscrire une assurance complémentaire — appelée Medigap — pour couvrir les co-paiements et les franchises restants à leur charge, ainsi qu'une couverture individuelle de médicaments sur ordonnance Part D. Dans de nombreux États, les règles de sélection médicale permettent aux assureurs Medigap de refuser une couverture ou de facturer des primes plus élevées en fonction de conditions préexistantes si un bénéficiaire effectue cette transition en dehors des périodes de protection légale spécifiques.

## Pourquoi c'est important Le retrait des options Medicare Advantage a des conséquences directes pour des millions de personnes âgées, de professionnels de santé et d'économies régionales. Pour les souscripteurs individuels, la fin d'un plan signifie la perte de relations établies avec des médecins traitants, des spécialistes et des réseaux hospitaliers qui participaient au réseau spécifique de l'assureur concerné. Les personnes âgées contraintes de changer de plan en cours de traitement ou de diagnostic font face à de potentiels retards dans les soins, à la modification des listes de médicaments pris en charge et à des changements inattendus dans les plafonds de restes à charge.

Dans les communautés rurales, où l'infrastructure médicale est déjà sous tension en raison de la fermeture d'hôpitaux ruraux et de la pénurie de médecins, le départ des plans Medicare Advantage aggrave les défis systémiques d'accès aux soins. Les bénéficiaires ruraux disposent souvent de moins d'options de plans alternatives dans leur code ZIP, ce qui limite leur capacité à trouver une couverture de remplacement offrant des prestations ou un réseau équivalents.

Du point de vue des politiques publiques et du marché, ce désengagement met en lumière les tensions croissantes entre les organismes privés de soins intégrés et l'administration du programme de santé fédéral. Medicare Advantage s'est développé rapidement au cours des deux dernières décennies, allant jusqu'à couvrir plus de la moitié de l'ensemble des bénéficiaires éligibles à Medicare à l'échelle nationale. À mesure que les assureurs réévaluent la rentabilité selon les zones géographiques, les régions moins peuplées ou plus coûteuses sont les premières à subir un désengagement des compagnies. Cette dynamique menace de créer une fracture géographique dans l'accès aux soins des seniors, où les résidents urbains conservent des choix variés de prestations complémentaires (dentaire, vision, bien-être), tandis que les résidents ruraux sont réorientés vers le régime traditionnel Medicare avec des protections complémentaires limitées.

## Contexte Créé en vertu de la loi Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act de 2003, le programme Medicare Advantage — également connu sous le nom de Medicare Part C — permet aux compagnies d'assurance santé privées de fournir les prestations des Part A et Part B de Medicare aux personnes éligibles. En échange, le gouvernement fédéral verse aux assureurs un montant forfaitaire mensuel par inscrit, ajusté en fonction des facteurs de risque de santé. Les assureurs regroupent souvent dans ces plans la couverture des médicaments sur ordonnance (Part D) et des avantages complémentaires tels que les soins dentaires, la vue, l'audition et les abonnements à des clubs de remise en forme, attirant des millions d'inscrits en quête de plafonds de restes à charge prévisibles.

Au cours de la dernière décennie, le nombre d'inscrits à Medicare Advantage a grimpé en flèche, dépassant les 30 millions de personnes et représentant plus de 50 % de la population totale éligible à Medicare. Cependant, le cadre réglementaire régissant ces plans a connu d'importantes mutations structurelles sous la conduite des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Des mises à jour récentes des politiques fédérales ont ajusté la méthodologie d'ajustement des risques utilisée pour calculer les paiements forfaitaires versés aux assureurs, afin de limiter le codage excessif des risques et les surpaiements. Dans le même temps, les CMS ont appliqué des directives plus strictes concernant les pratiques d'autorisation préalable et ont introduit des modifications dans les critères de bonus de qualité des Star Ratings, qui influencent directement les montants versés par l'État aux plans de santé les plus performants.

En parallèle du durcissement réglementaire, les grands assureurs de santé ont signalé une augmentation continue des taux d'utilisation médicale chez les personnes âgées depuis la pandémie, les patients ayant cherché à obtenir des interventions chirurgicales non urgentes et des consultations spécialisées reportées. La combinaison du plafonnement de la hausse des taux de remboursement fédéraux, d'un contrôle plus strict et de ratios de prestations élevés a réduit les marges bénéficiaires des organismes de soins intégrés. En conséquence, les dirigeants du secteur de l'assurance ont pris des mesures stratégiques pour rationaliser leur présence géographique, fermant les plans sous-performants ou non rentables — en particulier dans les juridictions rurales où les faibles effectifs d'inscrits rendent la mutualisation des risques et la négociation des réseaux de soins financièrement difficiles.

## Réactions Le retrait massif des plans Medicare Advantage a suscité de vives critiques de la part des groupes de défense des consommateurs, des experts en politiques de santé et des organisations de seniors à travers le pays. Les organisations représentant les Américains âgés, comme l'AARP, demandent régulièrement aux CMS et aux commissaires à l'assurance des États d'élargir les campagnes d'information et les lignes d'assistance non d'urgence pendant les périodes d'inscription afin d'aider les souscripteurs impactés à traverser ces transitions complexes.

Les parlementaires représentant les circonscriptions rurales devraient faire pression sur les agences fédérales de régulation pour obtenir une intervention ou des modifications réglementaires afin d'éviter des disparités géographiques dans l'accès aux soins. Les organisations de défense de la santé en milieu rural soulignent souvent que lorsque les plans privés se retirent, les populations vulnérables disposant d'une maîtrise limitée du numérique ou d'une mobilité restreinte font face à des obstacles considérables pour s'orienter sur les plateformes d'assurance.

Du côté de l'industrie, les groupes professionnels de l'assurance soutiennent que ces ajustements opérationnels sont des réponses nécessaires à l'évolution du cadre réglementaire et à la hausse des coûts des prestations de santé. Les représentants des organismes de soins intégrés font valoir que le maintien de la viabilité financière exige d'adapter les offres de plans aux marchés où des réseaux de soins pérennes peuvent être maintenus. Les réseaux de professionnels de santé et les associations hospitalières ont quant à eux exprimé des réactions mitigées ; si certains systèmes ruraux voient d'un bon œil la baisse des litiges d'autorisation préalable avec les plans privés, d'autres s'inquiètent de la hausse des coûts des soins non compensés si les seniors font face à des ruptures de couverture ou perdent leurs prestations complémentaires pour les médicaments.

## Ce que nous ne savons pas encore Plusieurs éléments essentiels concernant l'annulation de ces plans restent incertains, reflétant les limites des données géographiques détaillées et des rapports spécifiques publiés par les assureurs.

Premièrement, le nombre exact total de souscripteurs touchés reste à confirmer pour l'ensemble des assureurs concernés, car les données complètes sur les résiliations au niveau des comtés sont traitées progressivement tout au long de la période d'inscription. Bien que les premières estimations indiquent que plusieurs millions de seniors sont concernés à l'échelle nationale, la répartition précise des fermetures de plans selon les États, les comtés et les terres tribales est encore en cours d'évaluation par les organismes de surveillance de l'assurance des États.

Deuxièmement, on ne sait pas exactement combien de souscripteurs touchés passeront avec succès à un autre plan Medicare Advantage par rapport à ceux qui réintégreront le régime traditionnel Original Medicare. L'impact financier pour chaque ménage dépendra grandement de la capacité de ceux qui réintègrent Original Medicare à souscrire des polices complémentaires Medigap abordables en vertu des règles de souscription propres à chaque État.

Enfin, la posture stratégique à long terme des grands assureurs de santé pour les exercices à venir reste incertaine. On ignore si les retraits actuels représentent un réajustement structurel ponctuel des compagnies privées ou le début d'une tendance pluriannuelle de désengagement du secteur privé des marchés de santé non urbains.

## Ce qu'il faut surveiller La trajectoire de cette évolution de la couverture dépendra de plusieurs échéances réglementaires et opérationnelles clés à venir : - **7 décembre 2026** : La conclusion de la période annuelle standard d'inscription ouverte à Medicare. Les bénéficiaires doivent finaliser leurs choix ou modifications de plans avant cette date pour que la couverture prenne effet le 1er janvier. - **Dates limites de la période d'inscription spéciale** : Les souscripteurs d'un plan Medicare Advantage non renouvelé bénéficient généralement d'une période d'inscription spéciale (Special Enrollment Period) s'étendant au-delà du 7 décembre jusqu'au début de l'année suivante, ce qui leur accorde un délai supplémentaire pour choisir de nouvelles options. - **Annonces des taux de paiement des CMS** : Les mises à jour réglementaires et les avis préliminaires sur les taux de paiement publiés par les CMS début 2027 indiqueront si les formules de remboursement fédérales seront ajustées pour garantir la disponibilité des plans en milieu rural. - **Réponses législatives et réglementaires des États** : Les mesures prises par les départements d'assurance des États concernant le droit d'émission garantie pour les polices Medigap destinées aux seniors qui perdent leur couverture Medicare Advantage en raison des annulations de plans. - **Rapports financiers du premier trimestre des assureurs** : Les publications de résultats des assureurs cotés en bourse détaillant les mouvements d'effectifs d'inscrits, les ratios de sinistres (medical loss ratios) et la réaffectation géographique à l'issue de la période d'inscription ouverte.

Ce rapport intègre des informations originales de Ailsa Chang, ainsi que des éléments de contexte historique sur les structures réglementaires de Medicare Advantage, les règles d'inscription des CMS et la dynamique du secteur de la santé.