Перинатальные расстройства настроения стали ведущим осложнением родов на фоне дефицита медицинской помощи

Согласно клиническим данным, обобщенным Content Partner, перинатальные нарушения психического здоровья в настоящее время представляют собой наиболее частое осложнение, связанное с беременностью и родами, затрагивая почти каждого пятого родителя. Несмотря на их распространенность и поддающийся лечению характер, значительная часть пациентов по-прежнему остается без клинической помощи. Акушеры и психиатры объясняют сохраняющийся разрыв в диагностике и лечении устойчивой общественной стигматизацией, системным дефицитом специалистов в области перинатального психического здоровья, а также глубоко укоренившимися опасениями пациентов и врачей относительно профиля безопасности психотропных препаратов во время беременности и лактации.

## Key facts

- Приблизительно 20 процентов родителей — почти каждый пятый — сталкиваются с перинатальными расстройствами психического здоровья во время беременности или в течение первого года после родов. - Перинатальные аффективные и тревожные расстройства являются самым распространенным медицинским осложнением беременности и родов, опережая по частоте гестационный диабет и преэклампсию. - Большинство людей, страдающих от перинатальных нарушений психического здоровья, не получают официального диагноза или доказательной медицинской помощи. - Препятствиями к получению эффективной помощи являются культурная и внутренняя стигматизация, общенациональный дефицит репродуктивных психиатров и осторожность врачей в вопросах фармакотерапии в период беременности или грудного вскармливания. - Данные общественного здравоохранения показывают, что психические расстройства у матерей входят в число основных причин предотвратимой смертности, связанной с беременностью.

## What happened

Оценка исходов охраны материнства, представленная Content Partner, подчеркивает критический разрыв между высокой распространенностью перинатальных психических расстройств и низким уровнем клинического вмешательства. Перинатальные аффективные и тревожные расстройства (PMADs), которые включают большое депрессивное расстройство, генерализованную тревожность, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и послеродовой психоз, развиваются во время беременности или в течение первых двенадцати месяцев после родов. Клинические данные свидетельствуют о том, что эти расстройства возникают примерно в 20 процентах беременностей, что делает их самым распространенным клиническим осложнением перинатального периода.

Несмотря на масштаб проблемы, своевременной диагностике и лечению препятствуют серьезные барьеры. Родители в период беременности и послеродовой адаптации часто сталкиваются с отсутствием рутинного скрининга, нерегулярным наблюдением со стороны первичного звена и акушерских служб, а также со значительными трудностями при получении направлений к специалистам по репродуктивной психиатрии. Согласно отчету, многие родители переживают трудности в изоляции из-за страха осуждения со стороны членов семьи или врачей, в то время как другие испытывают неразрешенные тревоги по поводу того, может ли медикаментозное лечение негативно повлиять на развитие плода или состав грудного молока.

В клинической практике эти барьеры часто приводят к упущенным возможностям во время стандартных дородовых визитов и послеродовых осмотров. Хотя диагностические инструменты для выявления симптомов депрессии и тревоги существуют, их внедрение в системах здравоохранения остается фрагментарным. Даже когда скрининги выявляют повышенный риск, отсутствие интегрированных служб поведенческого здоровья в акушерских клиниках часто оставляет пациентов без четких маршрутов для незамедлительного получения психотерапевтической или медикаментозной помощи.

## Why it matters

Системная недостаточная диагностика и терапия перинатальных психических расстройств влекут за собой серьезные медицинские, социальные и экономические последствия. Оставленные без лечения перинатальная депрессия и тревога представляют прямую угрозу здоровью как родителя, так и ребенка. В наиболее тяжелых случаях нелеченые психические расстройства могут приводить к нанесению вреда себе матерью, что программы надзора в сфере общественного здравоохранения последовательно классифицируют как один из ведущих факторов материнской смертности. Помимо острых кризисных ситуаций, хронический дистресс у родителей клинически связан с повышенными рисками преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, нарушения формирования привязанности у младенца и сбоев в когнитивном и эмоциональном развитии в раннем детстве.

С точки зрения экономики и систем здравоохранения неспособность контролировать психическое здоровье матерей влечет за собой существенные долгосрочные издержки. Общественные расходы, связанные с нелечеными аффективными расстройствами у матерей — включая обращения в отделения неотложной помощи, материнскую заболеваемость, снижение производительности труда и развивающие коррекционные программы для детей, — ежегодно исчисляются миллиардами долларов. Когда матери не имеют возможности получить своевременную амбулаторную помощь, их состояние зачастую ухудшается вплоть до необходимости госпитализации в психиатрический стационар или неотложной медицинской стабилизации, что создает серьезную нагрузку на экстренные службы.

Кроме того, сохраняющийся дефицит помощи усугубляет существующее неравенство в здравоохранении. Семьи, проживающие в сельских районах с нехваткой медицинских кадров, и маргинализированные сообщества сталкиваются с комплексом проблем, включая территориальную удаленность от профильных специалистов и меньшие финансовые возможности для самостоятельной оплаты психиатрической помощи. Устранение этого разрыва имеет решающее значение для более широких усилий по снижению общего уровня материнской заболеваемости и стабилизации показателей здоровья младенцев во всех демографических группах.

## The background

На протяжении десятилетий охрана психического здоровья матерей оставалась в значительной степени обособленной от традиционной акушерской помощи. Исторически клинические модели рассматривали беременность и роды почти исключительно с физиологической точки зрения, концентрируя мониторинг на соматических показателях, таких как артериальное давление, высота стояния дна матки и толерантность к глюкозе. Послеродовой уход традиционно состоял из одного визита через шесть недель после родов — срока, который современный медицинский консенсус считает недостаточным для выявления острого психического дистресса, часто достигающего пика в первые же недели после родоразрешения.

Усилия по реформированию системы охраны материнского психического здоровья получили официальную институциональную поддержку за последнее десятилетие. Профессиональные медицинские ассоциации во главе с American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) обновили клинические рекомендации, предписав всеобщий скрининг на депрессию и тревогу во время беременности и в послеродовой период с использованием стандартизированных инструментов, таких как Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) и Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Параллельно в 2019 году U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) рекомендовала врачам предлагать консультативную помощь или направлять беременных и родильниц с повышенным риском перинатальной депрессии на консультации, признав когнитивно-поведенческую и межличностную терапию высокоэффективными превентивными мерами.

Эпидемиологические данные Centers for Disease Control and Prevention (CDC) еще больше подчеркнули неотложность проблемы. Данные, собранные Maternal Mortality Review Committees (MMRCs) на уровне штатов, показали, что психические расстройства, включая суициды и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ на фоне скрытого дистресса, составляют более 20 процентов летальных исходов, связанных с беременностью, в United States, при этом более 80 процентов всех материнских смертей классифицируются как предотвратимые.

Методы лечения также претерпели эволюцию. В то время как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) и психотерапия долгое время составляли основу долгосрочного амбулаторного лечения, недавние фармацевтические разработки расширили возможности экстренной помощи. В марте 2019 года U.S. Food and Drug Administration (FDA) одобрило brexanolone в качестве первого специализированного препарата для внутривенного введения при тяжелой послеродовой депрессии, а в августе 2023 года последовало одобрение zuranolone — первого перорального нейроактивного стероида, предназначенного специально для этого состояния. На уровне госполитики American Rescue Plan Act of 2021 позволил штатам продлить послеродовое страховое покрытие по программе Medicaid с 60 дней до полных 12 месяцев — эту опцию приняли более 45 штатов, чтобы предотвратить потерю страховки в период, когда перинатальные осложнения психического здоровья обычно достигают пика.

## Reaction

Правозащитные коалиции и специалисты по охране материнства последовательно указывают на сообщения о системном дефиците лечения как на свидетельство того, что диагностический скрининг без доступа к терапии недостаточен. Медицинские организации, в том числе ACOG, American Academy of Pediatrics и American Psychiatric Association, подчеркивают необходимость «моделей совместной помощи» (collaborative care models), которые интегрируют специалистов по поведенческому здоровью непосредственно в акушерские и педиатрические клиники, чтобы пациентам не приходилось обращаться в отдельные психиатрические службы.

Организации по защите прав пациентов, такие как Postpartum Support International, подчеркивают, что информационные кампании должны решительно противостоять культурному мифу о безоблачном родительстве, который часто заставляет молчать людей, испытывающих навязчивые мысли, сильную апатию или подавляющую панику. Клиницисты, специализирующиеся на репродуктивной фармакологии, неоднократно призывали регуляторные органы и медицинские комиссии выпустить более четкие руководства, чтобы развеять устаревшие заблуждения о психотропных препаратах, отмечая, что физиологические и психологические риски некорректируемой депрессии и тревоги часто значительно перевешивают минимальные риски, связанные со многими современными лекарствами.

Ожидается, что законодатели на уровне штатов и на федеральном уровне в ходе парламентских сессий обратят внимание на структуры возмещения расходов, оценив, обеспечивают ли коммерческие страховщики и государственные программы Medicaid достаточные тарифы оплаты совместной поведенческой помощи, перинатального ведения пациентов и телемедицинских консультаций.

## What we don't know yet

Сохраняются значительные пробелы в отношении реализации и эффективности мер по охране психического здоровья матерей в различных системах здравоохранения. Имеющиеся данные не раскрывают точной доли пациентов, которые проходят клинический скрининг, но не попадают к профильному специалисту, оставляя точный процент отсева между положительным результатом скрининга и началом терапии неизмеренным в широком масштабе.

Кроме того, текущие данные дают ограниченное представление о том, как недавно одобренные методы лечения, такие как пероральные нейроактивные стероиды, внедряются в реальную клиническую практику. К числу ключевых неопределенностей относятся то, в какой степени формуляры коммерческих страховок и Medicaid устанавливают ограничительные барьеры предварительного согласования, как часто доплаты из собственного кармана отпугивают пациентов и считают ли врачи первичного звена себя достаточно подготовленными для назначения этих препаратов без прямого контроля психиатра. Степень, в которой гибкие нормы телемедицины, введенные в последние годы, окончательно решили проблему нехватки специалистов в сельской местности, также остается неопределенной, поскольку правила лицензирования на уровне штатов и ограничения цифрового неравенства продолжают меняться.

## What to watch

Несколько предстоящих регуляторных, законодательных и клинических индикаторов покажут, смогут ли системы здравоохранения преодолеть разрыв между выявлением перинатальных расстройств и успешным оказанием помощи:

- Внедрение специализированных линий перинатальных консультаций: наблюдатели следят за расширением финансируемых федеральным правительством и штатами программ Access to Maternal Health Psychiatry, которые позволяют практикующим акушерам, акушеркам и семейным врачам получать телефонные консультации сертифицированных репродуктивных психиатров в режиме реального времени в день обращения. - Решения по страховому покрытию: следует ожидать обновлений в правилах покрытия коммерческих плательщиков в отношении недавно одобренных специализированных послеродовых препаратов, включая правила ступенчатой терапии и требования предварительного согласования. - Показатели эффективности Medicaid в штатах: поскольку большинство штатов в настоящее время сохраняют непрерывное 12-месячное послеродовое покрытие Medicaid, предстоящие региональные оценки системы здравоохранения покажут, приводит ли продление права на страховку к росту обращаемости за услугами в сфере поведенческого здоровья. - Стандарты качества скрининга: особое внимание будет приковано к тому, введут ли National Committee for Quality Assurance (NCQA) и организации по аккредитации здравоохранения обязательную отчетность о скрининге перинатальной депрессии и планах последующего наблюдения в качестве ключевых критериев качества. - Интеграция в педиатрию: клинические исследования и педиатрические сети тестируют протоколы, предусматривающие скрининг материнской депрессии во время стандартных профилактических осмотров ребенка в возрасте одного, двух, четырех и шести месяцев после родов, что служит альтернативной системой поддержки для родителей, которые больше не посещают своего акушера.

Этот материал включает независимую журналистику и анализ, основанные на репортаже, первоначально опубликованном Content Partner.