Федеральный судья приостановил действие нормы, обязывавшей хронически больных получателей Medicaid доказывать право на освобождение от трудовых требований

В четверг федеральный судья отменил директиву администрации Trump, которая обязывала тяжелобольных получателей Medicaid предоставлять прямые доказательства неспособности работать для получения медицинского освобождения от трудовых требований. Это решение приостановило действие федеральных инструкций, направленных на ужесточение критериев отбора участников в программах на уровне штатов.

## Key facts

- Федеральный судья заблокировал административные инструкции федерального уровня, которые принуждали хронически больных получателей пособий по программе Medicaid документально подтверждать и доказывать свою неспособность работать для получения статуса лиц с тяжелыми медицинскими показаниями («medically frail»). - Судебное постановление приостанавливает введение более строгих стандартов проверки, которые, как утверждали критики, создавали административные барьеры для социально незащищенных участников программы. - В соответствии с давними нормативными актами федеральной программы Medicaid, включая Title 42 of the Code of Federal Regulations, лица, классифицированные как «medically frail», защищены от действия ряда стандартных требований программы. - Предыдущие попытки федеральных чиновников поставить право на получение Medicaid в зависимость от отчетности о трудоустройстве неоднократно признавались недействительными в федеральных судах в период с 2018 по 2020 год из-за несоответствия уставным целям Medicaid. - Судебное вмешательство не позволяет программам Medicaid штатов немедленно исключать из списков хронически больных бенефициаров, которые не предоставили документацию, соответствующую пересмотренным требованиям администрации.

## What happened

Судебный спор развернулся вокруг методических указаний, выпущенных Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) при Department of Health and Human Services (HHS). Инструкция устанавливала повышенный стандарт доказывания для бенефициаров Medicaid, претендующих на освобождение от обязательного участия в общественной жизни или трудовой деятельности по категории «medically frail».

Согласно федеральным правилам Medicaid, демонстрационные проекты штатов, связывающие предоставление медицинского покрытия с выполнением квот по труду или общественным работам, обычно исключают бенефициаров, страдающих тяжелыми, хроническими или инвалидизирующими заболеваниями. Исторически штаты выявляли таких лиц с помощью скрининговых инструментов, истории диагностических обращений или простых врачебных заключений.

Оспоренные инструкции отошли от этой практики, переложив бремя прямого и непрерывного доказывания на самих бенефициаров. Чтобы сохранить освобождение от требований, лица с подтвержденными хроническими заболеваниями должны были предоставлять официальное подтверждение того, что состояние здоровья напрямую препятствует выполнению квалифицируемых видов трудовой деятельности.

Защитники прав малообеспеченных пациентов и медицинские организации подали иск с требованием заблокировать эту норму, заявляя, что новые требования к доказательствам нарушают Social Security Act и Administrative Procedure Act. По итогам судебного разбирательства федеральный судья согласился с тем, что подход администрации создает произвольные барьеры, грозящие прекращением медицинского страхования для категорий граждан, прямо защищаемых законом, и вынес судебный запрет на реализацию данной политики.

## Why it matters

Решение суда имеет серьезные последствия для общественного здравоохранения и финансов миллионов малообеспеченных американцев, зарегистрированных в Medicaid, а также для учреждений базовой системы здравоохранения. Исследования Kaiser Family Foundation и Urban Institute последовательно показывают, что именно бюрократическая нагрузка — так называемая «административная текучесть» кадров и участников — служит главной причиной потери покрытия при введении трудовых требований в Medicaid, а не прямой отказ граждан работать.

Когда бенефициары с хроническими заболеваниями, такими как диабет, тяжелые патологии легких, сердечная недостаточность или большое депрессивное расстройство, вынуждены осваивать сложные порталы отчетности или получать специализированные справки от врачей, многие теряют страховку просто из-за бюрократических препятствий. Лишение доступа к Medicaid напрямую прерывает получение жизненно важных поддерживающих препаратов, регулярное клиническое наблюдение и специализированную помощь. Для пациентов со сложными диагнозами перерывы в страховании нередко приводят к резкому ухудшению состояния, предотвратимым госпитализациям и росту обращений в отделения неотложной помощи.

Для поставщиков медицинских услуг, особенно сельских больниц и городских общественных медцентров, массовое исключение пациентов из списков немедленно оборачивается резким ростом расходов на неоплачиваемую медицинскую помощь. Больницы по закону Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) обязаны стабилизировать состояние любого пациента в приемном покое независимо от наличия страховки. Когда хронические болезни остаются без должного амбулаторного контроля, финансовое бремя ложится непосредственно на местные больничные сети. Решение суда сохраняет действующие каналы предоставления покрытия, защищая медицинские учреждения от немедленного всплеска безнадежной задолженности и неоплачиваемого лечения.

## The background

Программа Medicaid, учрежденная в 1965 году в соответствии с Title XIX of the Social Security Act, представляет собой совместную федеральную программу и программу штатов, призванную оказывать медицинскую помощь малоимущим семьям, пожилым людям и лицам с инвалидностью. Программа была существенно расширена в соответствии с Affordable Care Act (ACA) 2010 года, позволившим штатам распространить покрытие на не достигших пожилого возраста взрослых с доходами до 138 процентов от федерального уровня бедности.

Хотя традиционное законодательство о Medicaid не содержит законодательно закрепленного требования о трудовой занятости, администрации исполнительной власти предпринимали попытки скорректировать условия программы с помощью разрешений на исключения для демонстрационных проектов в соответствии с Section 1115. Section 1115 of the Social Security Act наделяет министра HHS дискреционными полномочиями временно отменять действие определенных законодательных норм для экспериментальных, пилотных или демонстрационных проектов, которые, по мнению министра, способствуют реализации целей программы.

В январе 2018 года первая администрация Trump выпустила документ State Medicaid Director Letter, в котором предложила штатам подавать заявки на исключения по Section 1115, обуславливающие право на получение Medicaid работой или участием в жизни общества. Несколько штатов, включая Arkansas, Kentucky и New Hampshire, получили одобрение и приступили к реализации. В Arkansas, где трудовые требования вступили в силу для взрослых в возрасте от 30 до 49 лет в середине 2018 года, более 18 000 бенефициаров лишились медицинской страховки всего за семь месяцев.

Эти первые согласования столкнулись с незамедлительными судебными исками. В серии знаковых постановлений U.S. District Court for the District of Columbia и U.S. Court of Appeals for the District of Columbia Circuit (по делу *Gresham v. Azar*) признали такие разрешения недействительными. Суды постановили, что основная цель Title XIX состоит в предоставлении медицинского страхования малообеспеченным слоям населения, и что федеральное ведомство действовало произвольно и необоснованно, не уделив должного внимания оценке того, сколько людей потеряет покрытие из-за этих предписаний. После вступления в должность администрации Biden в 2021 году CMS официально отозвала все одобренные исключения по Section 1115, касавшиеся трудовых требований.

Понятие «medically frail» берет начало в федеральных регламентах, регулирующих альтернативные планы льгот, учрежденные в рамках ACA (42 CFR § 440.315). Регламент определяет категорию «medically frail» как лиц с тяжелыми и комплексными заболеваниями, инвалидизирующими психическими расстройствами, расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, либо физическими или функциональными нарушениями, ограничивающими повседневную жизнедеятельность. Поскольку эти люди сталкиваются с особыми препятствиями для постоянного трудоустройства, даже те штаты, которые стремились ввести трудовые нормы, традиционно предусматривали для данной группы категориальные исключения.

## Reaction

Решение федерального суда приостанавливает административную инициативу, призванную увязать программы государственной помощи с задачами по вовлечению населения в рабочую силу. Хотя федеральные ведомства, участвующие в споре, воздержались от развернутых публичных комментариев, Department of Justice обычно изучает подобные запретительные предписания судов первой инстанции на предмет подачи ходатайства об экстренной приостановке решения или подачи официальной апелляции в федеральный апелляционный суд.

Консервативные аналитические центры и сторонники обязательной занятости давно утверждают, что социальные программы должны стимулировать самостоятельность граждан, а государственные субсидии необходимо сохранять исключительно для тех, кто действительно не способен трудиться. Сторонники настаивают, что проверка обоснованности освобождений защищает государственные средства от нецелевого расходования и гарантирует единообразное предоставление льгот, а не их автоматическое присвоение.

Напротив, медицинские организации, исследователи в области общественного здравоохранения и общества правовой помощи приветствовали судебное вмешательство. Правозащитные группы неизменно подчеркивали, что подавляющее большинство взрослых участников Medicaid трудоспособного возраста, способных работать, уже трудоустроены, а тем, кто не работает, преимущественно мешают болезни, обязанности по уходу за близкими или обучение. Коалиции по защите прав пациентов заявили, что создание забюрократизированных процедур проверки для хронически больных людей фактически наказывает участников за наличие сложных и нестабильных медицинских диагнозов.

## What we don't know yet

После вынесения решения нерешенными остаются несколько юридических и операционных вопросов. Точный географический и правоприменительный масштаб судебного запрета пока до конца не определен: юристы анализируют, имеет ли постановление силу общенациональной отмены нормы в рамках Administrative Procedure Act или же его действие распространяется исключительно на истцов и юрисдикции, непосредственно участвующие в иске.

Кроме того, текущие данные не проясняют процессуальный статус региональных агентств Medicaid в штатах, которые уже начали модернизацию административной инфраструктуры для выполнения директивы федеральных властей. Пока неясно, сколько штатов уже внедрили ужесточенные стандарты верификации в свои автоматизированные системы проверки права на льготы, и получали ли затронутые бенефициары предварительные уведомления о приближающихся сроках подачи документов.

Наконец, правительство пока не объявило о своих дальнейших процессуальных шагах в рамках апелляции. Администрация не подтвердила, будет ли она немедленно запрашивать экстренную административную приостановку постановления на период обжалования либо попытается переработать методические указания с учетом конкретных нарушений законодательства, указанных председательствующим судьей.

## What to watch

Дальнейшее развитие политики в сфере Medicaid будет зависеть от ряда предстоящих юридических, федеральных и региональных шагов:

- **Апелляционные ходатайства:** Department of Justice связан стандартными процессуальными сроками для подачи уведомления об апелляции в соответствующий U.S. Circuit Court of Appeals. Следует ожидать возможного ходатайства о срочном приостановлении действия запрета суда первой инстанции. - **Оперативные директивы CMS:** Ожидается, что Centers for Medicare & Medicaid Services выпустит официальные или неофициальные информационные бюллетени для руководителей программ Medicaid в штатах с разъяснением порядка рассмотрения находящихся на проверке заявлений об освобождении с учетом судебного решения. - **Переговоры штатов по исключениям:** Несколько штатов, ожидающих согласования заявок на исключения по Section 1115, могут быть вынуждены скорректировать представленные концепции демонстрационных программ, изменив порядок определения, скрининга и сертификации лиц категории «medically frail». - **Парламентский надзор:** Законодатели из House Committee on Energy and Commerce и Senate Finance Committee — комитетов Конгресса, обладающих прямой юрисдикцией в отношении Medicaid, — скорее всего, подвергнут тщательному анализу как внедрение данного правила исполнительной властью, так и судебные расходы, понесенные при его защите.

*Материал подготовлен на основе репортажа CNN.*