Un juge fédéral suspend la règle obligeant les bénéficiaires de Medicaid atteints de maladies chroniques à prouver leur dispense de travail

Un juge fédéral a invalidé jeudi une directive de l'administration Trump qui aurait obligé les bénéficiaires de Medicaid atteints d'affections chroniques à fournir une preuve formelle de leur incapacité à travailler pour prétendre à des exemptions médicales, suspendant ainsi des directives fédérales destinées à durcir les critères d'éligibilité liés au travail dans les programmes des États.

## Faits clés

- Un juge fédéral a bloqué une directive administrative fédérale qui contraignait les bénéficiaires de Medicaid souffrant de maladies chroniques à documenter et prouver leur incapacité à travailler afin d'obtenir des exemptions au titre de la « fragilité médicale » (« medically frail »). - Cette décision suspend l'application de normes de contrôle plus strictes qui, selon leurs détracteurs, créeraient des obstacles administratifs pour les assurés vulnérables. - En vertu de la réglementation fédérale historique de Medicaid, notamment le Title 42 du Code of Federal Regulations, les personnes qualifiées de médicalement vulnérables sont protégées contre certaines obligations standard du programme. - De précédentes tentatives de responsables fédéraux visant à conditionner l'éligibilité à Medicaid à la déclaration d'une activité professionnelle avaient été invalidées à plusieurs reprises par des tribunaux fédéraux entre 2018 et 2020 pour non-respect de la finalité légale de Medicaid. - Cette intervention judiciaire empêche les programmes Medicaid des États de radier immédiatement les bénéficiaires atteints de maladies chroniques qui ne soumettraient pas les documents répondant aux nouveaux critères fixés par l'administration.

## Ce qui s'est passé

Le litige juridique porte sur des orientations administratives publiées par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), rattachés au Department of Health and Human Services (HHS). Ces directives établissaient une charge de la preuve renforcée pour les bénéficiaires de Medicaid sollicitant une dispense aux exigences obligatoires d'activité professionnelle ou d'engagement communautaire au titre de la qualification légale de « médicalement vulnérable » (« medically frail »).

En vertu des règles fédérales de Medicaid, les projets pilotes des États qui conditionnent la couverture maladie au respect de quotas de travail ou de travaux d'intérêt général excluent habituellement les bénéficiaires présentant des problèmes de santé graves, chroniques ou invalidants. Historiquement, les États identifiaient ces personnes au moyen d'outils de dépistage, de l'historique des remboursements de soins ou de simples attestations médicales.

La directive contestée rompait avec ces pratiques en faisant peser la charge d'une preuve formelle et continue sur les assurés eux-mêmes. Pour conserver leur dispense, les personnes atteintes de maladies chroniques documentées devaient fournir des attestations officielles prouvant que leur état de santé les empêchait directement d'exercer des activités professionnelles admissibles.

Des associations représentant des patients à faibles revenus et des organisations de santé ont engagé des poursuites pour bloquer la mesure, faisant valoir que ces nouvelles exigences de preuve violaient le Social Security Act et l'Administrative Procedure Act. À l'issue de l'examen judiciaire, le juge fédéral a estimé que le dispositif imposé par l'administration créait des obstacles arbitraires risquant de priver de couverture santé des populations expressément censées être protégées par la loi, prononçant une injonction pour suspendre la mesure.

## Les enjeux

La décision de justice entraîne d'importantes conséquences financières et de santé publique pour des millions d'Américains à faibles revenus inscrits à Medicaid, ainsi que pour les structures de soins faisant office de filet de sécurité. Des études de la Kaiser Family Foundation et de l'Urban Institute démontrent régulièrement que les lourdeurs administratives — souvent désignées sous le terme d'« administrative churn » — constituent la cause principale des pertes de couverture entraînées par les obligations d'activité de Medicaid, bien avant un éventuel refus délibéré de s'y conformer.

Lorsque des bénéficiaires atteints de pathologies chroniques telles que le diabète, des affections pulmonaires graves, l'insuffisance cardiaque ou des troubles dépressifs majeurs doivent naviguer sur des portails de déclaration complexes ou obtenir des certificats médicaux spécialisés, beaucoup perdent leur couverture simplement en raison d'obstacles bureaucratiques. La rupture des droits à Medicaid interrompt directement l'accès aux traitements de fond, au suivi clinique régulier et aux soins spécialisés. Pour les patients aux besoins médicaux complexes, ces interruptions d'assurance provoquent fréquemment des dégradations aiguës de l'état de santé, des hospitalisations évitables et une augmentation du recours aux services d'urgence.

Pour les prestataires de soins, en particulier les hôpitaux ruraux et les centres de santé communautaires urbains, ces radiations massives se traduisent immédiatement par une flambée des coûts liés aux soins non rémunérés. En vertu de l'Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA), les hôpitaux ont l'obligation légale de stabiliser tout patient admis aux urgences, indépendamment de son statut d'assuré. Lorsqu'une maladie chronique n'est pas prise en charge en ambulatoire, la charge financière retombe directement sur les systèmes hospitaliers locaux. Le jugement préserve les voies d'accès actuelles à la couverture, évitant ainsi aux soignants une hausse immédiate des créances irrécouvrables et des soins non compensés.

## Le contexte

Créé en 1965 au titre du Title XIX du Social Security Act, Medicaid est un programme conjoint fédéral et étatique destiné à offrir une assistance médicale aux familles à faibles revenus, aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap. Le dispositif a été considérablement élargi dans le cadre de l'Affordable Care Act (ACA) de 2010, qui a autorisé les États à ouvrir la couverture aux adultes non âgés disposant de revenus allant jusqu'à 138 pour cent du seuil de pauvreté fédéral.

Si la législation historique de Medicaid ne prévoit aucune obligation légale de travail, différentes administrations ont tenté d'en modifier les modalités d'accès en s'appuyant sur les dérogations pour projets pilotes prévues par la Section 1115 (« Section 1115 demonstration waivers »). La Section 1115 du Social Security Act accorde au secrétaire du HHS le pouvoir discrétionnaire de déroger à certaines dispositions légales spécifiques dans le cadre de projets expérimentaux, pilotes ou de démonstration qui, de l'avis du secrétaire, sont susceptibles d'aider à atteindre les objectifs du programme.

En janvier 2018, la première administration Trump a diffusé une lettre officielle (State Medicaid Director Letter) invitant les États à demander des dérogations Section 1115 subordonnant l'accès à Medicaid à des activités d'insertion professionnelle ou communautaire. Plusieurs États — dont l'Arkansas, le Kentucky et le New Hampshire — ont reçu un accord et entamé la mise en œuvre. Dans l'Arkansas, où ces critères de travail sont entrés en vigueur à la mi-2018 pour les adultes de 30 à 49 ans, plus de 18 000 bénéficiaires ont perdu leur assurance santé en sept mois.

Ces autorisations initiales de dérogation ont immédiatement suscité des contestations judiciaires. Dans une série d'arrêts historiques, la U.S. District Court for the District of Columbia et la U.S. Court of Appeals for the District of Columbia Circuit (dans l'affaire *Gresham v. Azar*) ont annulé ces dérogations. Les tribunaux ont statué que la vocation première du Title XIX était d'assurer une couverture médicale aux populations à faibles revenus, et que l'agence fédérale avait agi de manière arbitraire et capricieuse en omettant d'évaluer rigoureusement le nombre d'individus qui perdraient leur couverture en raison de ces obligations. À l'entrée en fonction de l'administration Biden en 2021, les CMS ont officiellement abrogé l'ensemble des dérogations relatives aux exigences d'activité approuvées au titre de la Section 1115.

La notion de « fragilité médicale » (« medically frail ») tire son origine des règlements fédéraux encadrant les régimes d'avantages alternatifs établis par l'ACA (42 CFR § 440.315). Ce règlement qualifie de médicalement vulnérables les individus souffrant de pathologies complexes et sévères, de troubles mentaux invalidants, d'addictions ou de limitations physiques et fonctionnelles qui restreignent les activités de la vie quotidienne. Parce que ces personnes rencontrent des freins majeurs à l'emploi continu, même les États désireux d'imposer des règles de travail ont systématiquement prévu des dispenses catégorielles pour cette population.

## Réactions

La décision du tribunal fédéral interrompt une initiative administrative visant à aligner les programmes d'assistance publique sur des objectifs d'insertion dans la population active. Si les agences fédérales impliquées dans la procédure n'ont pas commenté la décision de manière approfondie, le Department of Justice examine couramment ce type d'injonctions pour déterminer s'il convient de demander une suspension d'urgence ou de former un pourvoi formel devant une cour d'appel fédérale.

Les instituts d'orientation conservatrice et les partisans des exigences d'activité affirment de longue date que les politiques d'aide sociale doivent encourager l'autonomie et réserver les aides publiques aux personnes véritablement inaptes au travail. Leurs défenseurs soutiennent que le contrôle rigoureux des exemptions préserve les fonds publics du gaspillage et garantit que les dérogations administratives soient attribuées de manière homogène plutôt qu'accordées automatiquement.

À l'inverse, des associations de médecins, des chercheurs en santé publique et des organismes d'aide juridictionnelle ont salué le jugement. Les groupes de défense des usagers rappellent régulièrement que l'écrasante majorité des adultes bénéficiaires de Medicaid en mesure de travailler exercent déjà un emploi, et que les non-actifs en sont majoritairement empêchés par des soucis de santé, des obligations familiales d'aidant ou la poursuite d'études. Des coalitions d'usagers ont souligné que l'imposition de démarches d'attestation contraignantes aux malades chroniques équivaut à sanctionner les bénéficiaires pour des problèmes de santé complexes et évolutifs.

## Ce que l'on ignore encore

Plusieurs questions juridiques et logistiques restent sans réponse à ce stade. La portée géographique et exécutoire directe de l'injonction n'est pas encore totalement arrêtée ; les juristes examinent si le jugement opère comme une annulation à portée nationale (« nationwide vacatur ») en application de l'Administrative Procedure Act ou si son effet se limite strictement aux parties et juridictions engagées dans la procédure.

Par ailleurs, les informations disponibles ne permettent pas de préciser la situation exacte des organismes d'État de Medicaid qui avaient déjà commencé à adapter leur organisation administrative pour se plier à la directive fédérale. On ignore combien d'États avaient déjà intégré ces critères d'évaluation plus restrictifs au sein de leurs systèmes informatiques de gestion des droits, et si les assurés concernés avaient déjà reçu des notifications préalables précisant des échéances de dépôt de justificatifs.

Enfin, la suite de la stratégie contentieuse du gouvernement n'a pas été communiquée. L'administration n'a pas précisé si elle introduirait immédiatement un recours pour demander un sursis administratif d'urgence dans l'attente d'un jugement en appel, ou si elle préférait réécrire sa directive pour répondre aux vices juridiques soulevés par le magistrat.

## À surveiller

L'évolution de la politique de Medicaid dépendra de plusieurs étapes clés aux niveaux judiciaire, fédéral et local :

- **Recours en appel :** Le Department of Justice est soumis aux délais légaux d'usage pour notifier son intention de faire appel devant la U.S. Circuit Court of Appeals compétente. Tout dépôt de requête visant à obtenir la suspension d'urgence de l'injonction sera particulièrement scruté. - **Orientations opérationnelles des CMS :** Les Centers for Medicare & Medicaid Services devraient adresser des bulletins d'information, formels ou informels, aux directeurs des programmes d'État de Medicaid afin de clarifier le traitement des demandes d'exemption en cours suite au jugement. - **Négociations des dérogations d'État :** Plusieurs États dont les demandes de dérogations au titre de la Section 1115 sont en cours d'instruction pourraient devoir remanier leurs dossiers de projets pilotes, notamment sur les critères de définition, de détection et de certification des publics médicalement vulnérables. - **Contrôle parlementaire :** Les élus siégeant au House Committee on Energy and Commerce et au Senate Finance Committee — les commissions parlementaires disposant d'une compétence directe sur Medicaid — sont susceptibles d'examiner tant les modalités de déploiement administratif de la directive que les fonds publics engagés pour la défendre devant la justice.

*Ce rapport est basé sur des informations initialement rapportées par CNN.*