قاضٍ فيدرالي يوقف سريان قاعدة تلزم المستفيدين المصابين بأمراض مزمنة من Medicaid بإثبات الإعفاء من العمل

أسقط قاضٍ فيدرالي يوم الخميس توجيهاً لإدارة Trump كان من شأنه إلزام المستفيدين المصابين بأمراض مزمنة من برنامج Medicaid بتقديم أدلة قاطعة تثبت عدم قدرتهم على العمل للتأهل للحصول على إعفاءات طبية، ما أوقف توجيهاً فيدرالياً مصمماً لتشديد معايير الأهلية المرتبطة بالعمل عبر برامج الولايات.

## Key facts

- أوقف قاضٍ فيدرالي توجيهاً إدارياً فيدرالياً كان يلزم المستفيدين المصابين بأمراض مزمنة من Medicaid بتوثيق وإثبات عدم قدرتهم على العمل للحصول على إعفاءات "الضعف الطبي" (medically frail). - يعلق الحكم تنفيذ معايير تحقق أكثر صرامة جادل منتقدون بأنها ستخلق عوائق إدارية أمام المستفيدين الأكثر ضعفاً. - بموجب لوائح Medicaid الفيدرالية المعمول بها منذ فترة طويلة، بما في ذلك Title 42 من Code of Federal Regulations، يتمتع الأفراد المصنفون على أنهم ضعفاء طبياً بالحماية من بعض الالتزامات القياسية للبرنامج. - أُبطلت محاولات سابقة لمسؤولين فيدراليين لربط الأهلية لبرنامج Medicaid بتقديم تقارير التوظيف مراراً في المحاكم الفيدرالية بين عامي 2018 و2020 لعدم توافقها مع الغرض القانوني لبرنامج Medicaid. - يمنع التدخل القضائي برامج Medicaid في الولايات من إلغاء تسجيل المستفيدين المصابين بأمراض مزمنة على الفور في حال عجزهم عن تقديم وثائق تستوفي المعايير المعدلة للإدارة.

## What happened

يتركز النزاع القضائي حول توجيهات سياسات أصدرتها Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) التابعة لـ Department of Health and Human Services (HHS). وأرست هذه التوجيهات معيار إثبات أكثر صرامة للمستفيدين من Medicaid الراغبين في الحصول على إعفاء من المتطلبات الإلزامية للمشاركة المجتمعية أو العمل بموجب التصنيف القانوني لـ "الضعف الطبي" (medically frail).

وبموجب قواعد Medicaid الفيدرالية، تستثني المشاريع التجريبية للولايات التي تشترط استيفاء حصص عمل أو خدمة مجتمعية للحصول على التغطية الصحية عادةً المستفيدين الذين يعانون من حالات صحية شديدة أو مزمنة أو معوقة. وتاريخياً، حددت الولايات هؤلاء الأفراد من خلال أدوات الفحص، أو سجلات المطالبات التشخيصية، أو الإقرارات الخطية البسيطة من الأطباء.

وقد ابتعدت التوجيهات المطعون فيها عن تلك الممارسات عبر إلقاء عبء الإثبات الصريح والمستمر على كاهل المستفيدين أنفسهم. وللحفاظ على الإعفاء، كان يُطلب من الأفراد الذين يعانون من أمراض مزمنة موثقة تقديم إثبات رسمي يؤكد أن حالتهم الصحية تحول بشكل مباشر دون انخراطهم في أنشطة عمل مؤهلة.

ورفع محامون يمثلون المرضى من ذوي الدخل المنخفض ومنظمات الرعاية الصحية دعوى قضائية لوقف الإجراء، دافعين بأن متطلبات الإثبات الجديدة تنتهك Social Security Act وAdministrative Procedure Act. وعقب مراجعة قضائية، وافق القاضي الفيدرالي على أن إطار عمل الإدارة فرض عقبات تعسفية من شأنها المخاطرة بإنهاء التغطية الصحية لفئات استهدف القانون حمايتها صراحةً، مانحاً أمراً قضائياً بوقف السياسة.

## Why it matters

يحمل قرار المحكمة عواقب صحية ومالية جسيمة على ملايين الأمريكيين من ذوي الدخل المنخفض المسجلين في Medicaid، وكذلك على منظومات الرعاية الصحية لشبكات الأمان الاجتماعي. وتُظهر أبحاث صادرة عن Kaiser Family Foundation وUrban Institute باستمرار أن الأعباء الإدارية — التي يُشار إليها غالباً باسم "الدوامة الإدارية" (administrative churn) — هي المحرك الرئيسي لفقدان التغطية التأمينية في ظل شروط العمل ببرنامج Medicaid، وليس الرفض القاطع للامتثال.

فعندما يُطالب المستفيدون الذين يعانون من حالات مزمنة كداء السكري، أو أمراض الرئة الشديدة، أو قصور القلب، أو اضطرابات الاكتئاب الجسيمة، بالتعامل مع بوابات إلكترونية معقدة للإبلاغ أو استصدار شهادات طبية تخصصية، يفقد كثيرون التغطية لمجرد وجود عقبات بيروقراطية. ويؤدي انقطاع الوصول إلى Medicaid بصورة مباشرة إلى توقف الحصول على الأدوية الدائمة، والمتابعة السريرية المنتظمة، والرعاية التخصصية. وبالنسبة للمرضى ذوي الاحتياجات الصحية المعقدة، تقود فجوات التغطية غالباً إلى تدهور طبي حاد، ودخول المستشفيات لأسباب يمكن تفاديها، وزيادة وتيرة اللجوء إلى أقسام الطوارئ.

وبالنسبة لمقدمي الرعاية الصحية، لا سيما المستشفيات الريفية والمراكز الصحية المجتمعية في المدن، يترجم إلغاء التسجيل على نطاق واسع فوراً إلى ارتفاع حاد في تكاليف الرعاية غير المعوضة. فالمستشفيات ملزمة قانوناً بموجب Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) بتقديم الرعاية الإسعافية وتثبيت حالة جميع مرضى غرف الطوارئ بصرف النظر عن وضعهم التأميني. وعندما تترك الأمراض المزمنة دون متابعة في العيادات الخارجية، تقع المسؤولية المالية مباشرة على عاتق منظومات المستشفيات المحلية. ويحافظ هذا الحكم على مسارات التغطية القائمة، حامياً مقدمي الرعاية من زيادة فورية في الديون المعدومة والعلاج غير المعوض.

## The background

يعد برنامج Medicaid، الذي تأسس عام 1965 بموجب Title XIX من Social Security Act، برنامجاً مشتركاً بين الحكومة الفيدرالية والولايات يهدف إلى تقديم المساعدة الطبية للأسر منخفضة الدخل، وكبار السن، وذوي الإعاقة. وتوسع البرنامج بشكل ملحوظ بموجب Affordable Care Act (ACA) لعام 2010، والذي أتاح للولايات توسيع التغطية لتشمل البالغين غير المسنين الذين يصل دخلهم إلى 138% من خط الفقر الفيدرالي.

ومع أن قانون Medicaid التقليدي لا يتضمن شرطاً قانونياً للعمل، حاولت إدارات السلطة التنفيذية تعديل شروط البرنامج باستخدام إعفاءات تجريبية بموجب Section 1115. ويمنح Section 1115 من Social Security Act وزير HHS سلطة تقديرية للتنازل عن أحكام قانونية محددة لصالح مشاريع تجريبية أو استكشافية يرجح، وفق تقدير الوزير، أن تسهم في تعزيز أهداف البرنامج.

وفي يناير 2018، أصدرت إدارة Trump الأولى خطاباً إلى مديري برنامج Medicaid في الولايات (State Medicaid Director Letter) يدعو الولايات للتقدم بطلب للحصول على إعفاءات بموجب Section 1115 تشترط العمل أو أنشطة المشاركة المجتمعية للأهلية في Medicaid. وحصلت عدة ولايات — من بينها Arkansas وKentucky وNew Hampshire — على الموافقة وبدأت في اتخاذ خطوات نحو التنفيذ. وفي Arkansas، حيث دخلت متطلبات العمل حيز التنفيذ للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و49 عاماً في منتصف عام 2018، فقد أكثر من 18,000 مستفيد تأمينهم الصحي في غضون سبعة أشهر.

وواجهت تلك الموافقات المبكرة على الإعفاءات طعوناً قانونية فورية. ففي سلسلة من الأحكام التاريخية، أسقطت U.S. District Court for the District of Columbia وU.S. Court of Appeals for the District of Columbia Circuit (في قضية *Gresham v. Azar*) هذه الإعفاءات. وقضت المحاكم بأن الهدف الأساسي لـ Title XIX هو توفير التغطية الطبية للسكان منخفضي الدخل، وأن الوكالة الفيدرالية تصرفت بشكل تعسفي وغير مبرر عبر إخفاقها في مراعاة عدد الأشخاص الذين سيفقدون التغطية بموجب تلك الشروط. وعندما تولت إدارة Biden السلطة في عام 2021، ألغت CMS رسمياً جميع إعفاءات متطلبات العمل المعتمدة بموجب Section 1115.

وتعود جذور مفهوم "الضعف الطبي" (medically frail) إلى اللوائح الفيدرالية المنظمة لخطط المزايا البديلة المنشأة بموجب ACA (المادة 42 CFR § 440.315). وتعرّف اللائحة الأفراد الضعفاء طبياً بأنهم أولئك الذين يعانون من حالات طبية خطيرة ومعقدة، أو اضطرابات صحة نفسية معوقة، أو اضطرابات تعاطي المواد المخدرة، أو قيود جسدية أو وظيفية تعوق أنشطة الحياة اليومية. ولأن هؤلاء الأفراد يواجهون عوائق واضحة أمام التوظيف المستدام، فإن حتى الولايات التي سعت لفرض شروط عمل قد أدرجت تاريخياً إعفاءات فئوية لهذه الشريحة.

## Reaction

يوقف قرار المحكمة الفيدرالية مبادرة إدارية صُممت لمواءمة برامج المساعدات العامة مع أهداف المشاركة في القوى العاملة. وبينما لم تصدر الوكالات الفيدرالية المعنية بالدعوى تعليقات عامة مكثفة، تجري Department of Justice عادةً مراجعة للأوامر القضائية الصادرة عن محاكم المقاطعات لتحديد ما إذا كانت ستطلب تعليقاً طارئاً أو تقدم استئنافاً رسمياً أمام إحدى محاكم الاستئناف الفيدرالية.

ولطالما جادلت منظمات السياسات المحافظة والمؤيدون لشروط العمل بأن برامج الرعاية الاجتماعية ينبغي أن تشجع على الاكتفاء الذاتي وتقصر الدعم العام على أولئك العاجزين حقاً عن العمل. ويؤكد المؤيدون أن التحقق من الإعفاءات يحمي الأموال العامة من الهدر ويضمن تطبيق الاستثناءات الإدارية بشكل موحد بدلاً من افتراضها تلقائياً.

في المقابل، رحبت منظمات طبية وباحثون في الصحة العامة وجمعيات المساعدة القانونية بهذا التدخل القضائي. وأشارت مجموعات الدفاع عن الحقوق باستمرار إلى أن الأغلبية الساحقة من المستفيدين البالغين غير المسنين في Medicaid القادرين على العمل يعملون بالفعل، وأن أولئك الذين لا يعملون تعوقهم في الغالب الأمراض أو مسؤوليات تقديم الرعاية أو الالتحاق بالتعليم. ودفعت تحالفات الدفاع عن المرضى بأن إنشاء إجراءات تحقق تعقيدية للمصابين بأمراض مزمنة يعاقب المستفيدين فعلياً على إصابتهم بحالات طبية معقدة وغير مستقرة.

## What we don't know yet

تظل عدة تساؤلات قانونية وإجرائية عالقة عقب صدور الحكم. فالنطاق الجغرافي والتشغيلي المباشر للأمر القضائي لم يُحدد بعد بدقة؛ إذ يعكف مراقبون قانونيون على تقييم ما إذا كان الأمر يعد إلغاءً على مستوى البلاد بموجب Administrative Procedure Act أم أن تطبيقه يقتصر على الأطراف المدعية والدوائر القضائية المشمولة في الدعوى فحسب.

بالإضافة إلى ذلك، لا توضح التقارير المتاحة الموقف الإجرائي الدقيق لوكالات Medicaid في الولايات التي كانت قد بدأت بالفعل في تحديث بنيتها التحتية الإدارية للامتثال للتوجيه الفيدرالي. كما لم يتضح بعد كم عدد الولايات التي أدرجت بالفعل معايير التحقق الأكثر صرامة هذه في أنظمة الأهلية المؤتمتة لديها، أو ما إذا كان المستفيدون المتأثرون قد تلقوا إخطارات أولية تحذرهم من اقتراب المواعيد النهائية لتقديم الوثائق.

وأخيراً، لم تُعلن الخطوة الاستئنافية التالية للحكومة بعد. ولم تؤكد الإدارة ما إذا كانت ستتقدم فوراً بالتماس لطلب تعليق إداري طارئ بانتظار نتيجة الاستئناف، أو ما إذا كانت ستسعى إلى إعادة صياغة التوجيهات التنظيمية لمعالجة العيوب القانونية المحددة التي أشار إليها القاضي.

## What to watch

سيتوقف مسار سياسة Medicaid على سلسلة من المحطات القضائية والفيدرالية وتلك المتعلقة بالولايات في الفترة المقبلة:

- **لوائح الاستئناف:** تواجه Department of Justice مواعيد قانونية قياسية لتقديم إخطار بالاستئناف أمام محكمة الاستئناف الأمريكية (U.S. Circuit Court of Appeals) المختصة. ويُترقب تقديم أي طلب يلتمس تعليقاً طارئاً لأمر محكمة المقاطعة القضائي. - **التوجيهات التشغيلية لـ CMS:** يُتوقع أن تصدر Centers for Medicare & Medicaid Services نشرات إعلامية رسمية أو غير رسمية لمديري Medicaid في الولايات لتوجيههم بشأن كيفية التعامل مع طلبات الإعفاء المعلقة في ضوء قرار المحكمة. - **مفاوضات إعفاءات الولايات:** قد تضطر عدة ولايات لديها مقترحات معلقة للإعفاء بموجب Section 1115 إلى مراجعة أطر المشاريع التجريبية المقدمة، وتعديل الكيفية التي تعرّف وتفحص وتعتمد بها فئات الضعف الطبي. - **الرقابة البرلمانية:** من المرجح أن يدقق مشرعون في House Committee on Energy and Commerce وSenate Finance Committee — وهما اللجنتان في الكونغرس ذواتا الاختصاص المباشر ببرنامج Medicaid — في كل من التطبيق الإداري للقاعدة والنفقات القانونية المتكبدة في الدفاع عنها.

*This report is based on original reporting by CNN.*