Un juez federal suspende la norma que obligaba a los beneficiarios de Medicaid con enfermedades crónicas a demostrar la exención laboral

Un juez federal anuló el jueves una directriz del gobierno de Trump que habría exigido a los beneficiarios de Medicaid con enfermedades crónicas aportar pruebas fehacientes de su incapacidad para trabajar a fin de calificar para exenciones médicas, frenando así una guía federal diseñada para endurecer los criterios de elegibilidad laboral en los programas estatales.

## Key facts

- Un juez federal bloqueó una directriz administrativa federal que obligaba a los beneficiarios de Medicaid con enfermedades crónicas a documentar y demostrar su incapacidad para trabajar para obtener la exención por «medically frail» (fragilidad médica). - El fallo suspende la implementación de normas de verificación más estrictas que, según los críticos, crearían barreras administrativas para los beneficiarios vulnerables. - En virtud de las regulaciones federales históricas de Medicaid, incluido el Title 42 of the Code of Federal Regulations, las personas clasificadas como «medically frail» están protegidas frente a determinados mandatos estándar del programa. - Intentos previos de funcionarios federales para condicionar la elegibilidad de Medicaid a la notificación de empleo fueron invalidados repetidamente en tribunales federales entre 2018 y 2020 por no ajustarse al propósito legal de Medicaid. - La intervención judicial impide que los programas estatales de Medicaid den de baja inmediatamente a los beneficiarios con enfermedades crónicas que no presenten la documentación requerida por el nuevo baremo de la administración.

## What happened

La disputa legal se centra en una directriz de política emitida por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), dependientes del Department of Health and Human Services (HHS). La directriz establecía un estándar probatorio más exigente para los beneficiarios de Medicaid que solicitaran la exención de los requisitos obligatorios de trabajo o de participación comunitaria bajo la clasificación legal de «medically frail».

Bajo las normas federales de Medicaid, los proyectos piloto estatales que condicionan la cobertura médica al cumplimiento de cuotas de trabajo o servicio comunitario suelen excluir a los beneficiarios que presentan problemas de salud graves, crónicos o discapacitantes. Históricamente, los estados han identificado a estas personas mediante herramientas de detección, historiales de reclamaciones diagnósticas o simples certificaciones médicas.

La directriz impugnada se apartó de esas prácticas al trasladar la carga de una prueba fehaciente y continua a los propios beneficiarios. Para conservar la exención, las personas con enfermedades crónicas documentadas debían presentar una verificación formal que demostrara que sus afecciones médicas les impedían directamente realizar actividades laborales admisibles.

Defensores en representación de pacientes de bajos ingresos y organizaciones sanitarias interpusieron una demanda para bloquear la medida, alegando que los nuevos requisitos probatorios infringían la Social Security Act y la Administrative Procedure Act. Tras la revisión judicial, el juez federal coincidió en que el marco de la administración imponía obstáculos arbitrarios que ponían en riesgo de perder la cobertura médica a poblaciones expresamente concebidas para estar protegidas por la ley, concediendo una medida cautelar para suspender la política.

## Why it matters

La decisión del tribunal tiene importantes consecuencias financieras y de salud pública para millones de estadounidenses de bajos ingresos inscritos en Medicaid, así como para los sistemas sanitarios de la red de seguridad. Investigaciones de la Kaiser Family Foundation y del Urban Institute demuestran de manera sistemática que las cargas administrativas —a menudo denominadas «rotación administrativa» o «administrative churn»— son la principal causa de la pérdida de cobertura bajo los requisitos laborales de Medicaid, y no una negativa rotunda a cumplir con ellos.

Cuando a los beneficiarios con afecciones crónicas como diabetes, enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca o trastornos depresivos mayores se les exige navegar por complejos portales de reporte o conseguir certificaciones médicas especializadas, muchos pierden la cobertura sencillamente debido a trabas burocráticas. La pérdida de acceso a Medicaid interrumpe directamente el acceso a medicamentos de mantenimiento, control clínico periódico y atención especializada. Para los pacientes con necesidades de salud complejas, las interrupciones en la cobertura a menudo provocan un deterioro médico agudo, hospitalizaciones prevenibles y un mayor uso de los servicios de urgencias.

Para los proveedores de atención médica, en particular los hospitales rurales y los centros de salud comunitarios urbanos, las bajas masivas se traducen de inmediato en un fuerte aumento de los costos por atención no compensada. Por ley, y en virtud de la Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA), los hospitales están obligados a estabilizar a todos los pacientes de las salas de urgencias, independientemente de su cobertura de seguro. Cuando las enfermedades crónicas no se controlan en el ámbito ambulatorio, la carga financiera recae directamente sobre los sistemas hospitalarios locales. El fallo preserva las vías de cobertura existentes, protegiendo a los proveedores de un aumento inmediato de las deudas incobrables y de los tratamientos no remunerados.

## The background

Medicaid, establecido en 1965 bajo el Title XIX of the Social Security Act, es un programa conjunto federal y estatal diseñado para brindar asistencia médica a familias de bajos ingresos, personas de edad avanzada y personas con discapacidades. El programa se amplió significativamente en virtud de la Affordable Care Act (ACA) de 2010, que permitió a los estados extender la cobertura a adultos no ancianos con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza.

Aunque la legislación tradicional de Medicaid no contiene un requisito laboral legal, distintas administraciones del poder ejecutivo han intentado modificar las condiciones del programa mediante exenciones de demostración bajo la Section 1115. La Section 1115 of the Social Security Act otorga al titular del HHS la autoridad discrecional de eximir el cumplimiento de disposiciones legales específicas para proyectos experimentales, piloto o de demostración que, a juicio del titular, puedan contribuir a promover los objetivos del programa.

En enero de 2018, la primera administración de Trump emitió una State Medicaid Director Letter en la que invitaba a los estados a solicitar exenciones de la Section 1115 que condicionaran la elegibilidad para Medicaid a actividades laborales o de participación comunitaria. Varios estados —entre ellos Arkansas, Kentucky y New Hampshire— obtuvieron la aprobación y comenzaron a avanzar hacia su implementación. En Arkansas, donde los requisitos de trabajo entraron en vigor a mediados de 2018 para adultos de entre 30 y 49 años, más de 18.000 beneficiarios perdieron su seguro médico en un plazo de siete meses.

Esas primeras aprobaciones de exenciones enfrentaron impugnaciones judiciales de inmediato. En una serie de fallos históricos, la U.S. District Court for the District of Columbia y la U.S. Court of Appeals for the District of Columbia Circuit (en el caso *Gresham v. Azar*) anularon las exenciones. Los tribunales dictaminaron que el objetivo primordial del Title XIX es proporcionar cobertura médica a las poblaciones de bajos ingresos, y que la agencia federal actuó de manera arbitraria y caprichosa al no considerar adecuadamente cuántas personas perderían la cobertura bajo tales mandatos. Cuando la administración Biden asumió el poder en 2021, los CMS rescindieron formalmente todas las exenciones aprobadas de requisitos laborales bajo la Section 1115.

El concepto de «medically frail» tiene su origen en las regulaciones federales que rigen los planes de beneficios alternativos establecidos bajo la ACA (42 CFR § 440.315). La normativa define a los individuos clasificados como «medically frail» como aquellos con afecciones médicas graves y complejas, trastornos de salud mental discapacitantes, trastornos por consumo de sustancias o limitaciones físicas o funcionales que dificultan las actividades de la vida diaria. Dado que estas personas afrontan obstáculos evidentes para un empleo sostenido, incluso los estados que han buscado imponer normas laborales han incluido históricamente exenciones categóricas para este grupo.

## Reaction

La decisión del tribunal federal frena una iniciativa administrativa diseñada para alinear los programas de asistencia pública con metas de participación laboral. Aunque las agencias federales involucradas en el litigio no han emitido comentarios públicos exhaustivos, el Department of Justice suele revisar las medidas cautelares adversas de los tribunales de distrito para determinar si solicita una suspensión de emergencia o interpone una apelación formal ante un tribunal federal de circuito.

Organizaciones de políticas conservadoras y defensores de los requisitos laborales han argumentado durante mucho tiempo que los programas de asistencia social deben fomentar la autosuficiencia y reservar los subsidios públicos para quienes son genuinamente incapaces de trabajar. Quienes respaldan la medida sostienen que verificar las exenciones protege los fondos públicos frente al despilfarro y garantiza que las excepciones administrativas se apliquen de forma uniforme en lugar de asumirse automáticamente.

Por el contrario, organizaciones médicas, investigadores de salud pública y asociaciones de asistencia jurídica celebraron la intervención. Grupos de defensa han señalado sistemáticamente que la gran mayoría de los beneficiarios adultos no ancianos de Medicaid que pueden trabajar ya lo hacen, y que quienes no trabajan se ven impedidos predominantemente por enfermedades, responsabilidades de cuidado o por estar cursando estudios. Coaliciones de defensa de los pacientes argumentaron que la creación de procesos de verificación conflictivos para los enfermos crónicos penaliza en la práctica a los afiliados por padecer afecciones médicas complejas y no estáticas.

## What we don't know yet

Tras el fallo, persisten varias dudas legales y operativas. El alcance geográfico y operativo inmediato de la orden judicial aún no está completamente definido; analistas jurídicos evalúan si la orden funciona como una anulación de alcance nacional bajo la Administrative Procedure Act o si su aplicación se limita específicamente a las partes demandantes y a las jurisdicciones implicadas en el litigio.

Asimismo, la información disponible no aclara la situación procesal exacta de las agencias estatales de Medicaid que habían comenzado a actualizar su infraestructura administrativa para cumplir con la directriz federal. Aún no está claro cuántos estados habían integrado ya estos estándares de verificación más estrictos en sus sistemas automatizados de elegibilidad, o si los beneficiarios afectados recibieron avisos preliminares advirtiéndoles sobre plazos inminentes para presentar la documentación.

Por último, el siguiente paso de apelación por parte del gobierno no ha sido anunciado. La administración no ha confirmado si solicitará de inmediato una suspensión administrativa de emergencia en espera de apelación o si intentará reformular la guía regulatoria para abordar los defectos legales específicos identificados por el juez a cargo.

## What to watch

La trayectoria de la política de Medicaid dependerá de una serie de hitos judiciales, federales y estatales en el futuro próximo:

- **Appellate filings:** El Department of Justice enfrenta plazos legales estándar para presentar una notificación de apelación ante la correspondiente U.S. Circuit Court of Appeals. Habrá que estar atentos a cualquier moción que busque una suspensión de emergencia de la orden del tribunal de distrito. - **CMS operational guidance:** Se espera que los Centers for Medicare & Medicaid Services emitan boletines informativos formales o informales dirigidos a los directores estatales de Medicaid, con instrucciones sobre cómo gestionar las solicitudes de exención pendientes a la luz de la orden judicial. - **State waiver negotiations:** Varios estados con propuestas pendientes de exenciones bajo la Section 1115 podrían verse obligados a revisar los marcos de demostración presentados, modificando el modo en que definen, evalúan y certifican a las poblaciones con fragilidad médica. - **Congressional oversight:** Es probable que los legisladores del House Committee on Energy and Commerce y del Senate Finance Committee —los comités legislativos con jurisdicción directa sobre Medicaid— examinen tanto la implementación administrativa de la norma como los gastos legales derivados de su defensa.

*This report is based on original reporting by CNN.*