Marché de l'ACA : les primes devraient bondir de 13 % avec l'expiration des subventions fédérales

Les souscripteurs aux plateformes d'assurance santé de l'Affordable Care Act font face à de fortes hausses de leurs frais restant à charge à l'approche des prochaines années de couverture, les primes du marché individuel devant augmenter en moyenne de 13 % en raison de l'expiration des extensions temporaires de subventions fédérales, selon les informations rapportées par Shreya Biswas. Cette hausse tarifaire anticipée intervient à un moment critique pour le marché individuel, où les inscriptions records enregistrées ces dernières années ont été largement soutenues par les revalorisations des crédits d'impôt fédéraux sur les primes, qui ont permis de réduire les cotisations des assurés pour toutes les tranches de revenus. Sans intervention législative pour prolonger ou remplacer ces aides financières arrivant à échéance, des millions d'assurés achetant une couverture privée via les bourses fédérales et étatiques devront faire face à un net réajustement du budget santé de leur foyer.

## Key facts

- Les primes du marché individuel dans le cadre de l'Affordable Care Act devraient augmenter d'environ 13 %, selon des informations rapportées par Shreya Biswas. - Ces hausses tarifaires coïncident avec l'expiration et l'abandon progressif des crédits d'impôt fédéraux majorés sur les primes, qui réduisaient auparavant les mensualités des inscrits sur les plateformes. - Des millions d'Américains qui dépendent de HealthCare.gov et des plateformes des États font face à une hausse substantielle de leurs obligations nettes de primes mensuelles. - Cette évolution financière intervient dans un contexte de pression générale à la hausse sur les coûts des soins médicaux sous-jacents et les dépenses en médicaments sur ordonnance. - Les périodes annuelles d'adhésion ouverte constituent le mécanisme décisif par lequel les assurés doivent ajuster leur choix de formule ou absorber une part de cotisation plus élevée.

## What happened

Les plateformes d'assurance santé créées en vertu de l'Affordable Care Act font face à un ajustement tarifaire structurel induit par l'expiration programmée des subventions fédérales élargies sur les primes, selon les informations de Shreya Biswas. Les analyses sectorielles indiquent que les primes des formules de référence silver et les tarifs généraux du marché individuel devraient bondir d'environ 13 %, à mesure que les assureurs réévaluent le risque et que le gouvernement fédéral retire ses aides financières renforcées.

Ce tournant intervient alors que le marché de l'assurance santé individuelle traverse ses cycles réguliers d'adhésion ouverte, durant lesquels les consommateurs doivent choisir leur couverture pour l'année à venir. Lorsque les crédits d'impôt fédéraux sur les primes diminuent ou expirent, le montant net payé par les assurés augmente même si la prime brute facturée par la compagnie d'assurance reste relativement stable. En l'espèce, les assureurs intègrent à la fois la hausse des dépenses cliniques sous-jacentes et la perte des subventions dans les tarifs globaux de leurs régimes, aggravant ainsi l'impact financier pour les souscripteurs.

Les inscrits aux plateformes qui bénéficiaient de primes mensuelles nulles ou minimes en vertu des règles de subventions élargies reçoivent désormais de nouvelles factures de primes ou font face à des franchises et des restes à charge nettement plus élevés s'ils rétrogradent leur niveau de garantie afin de maintenir des coûts mensuels abordables. L'enquête de Biswas souligne que cette hausse imminente des coûts menace de fragiliser l'accessibilité financière à l'assurance pour des catégories démographiques qui avaient rejoint le marché individuel en nombre historique lors des récentes périodes d'adhésion ouverte.

## Why it matters

La hausse prévue des primes de 13 % a des répercussions immédiates et tangibles sur les finances des ménages, la solvabilité des prestataires de soins et la stabilité générale du marché de l'assurance individuelle. Depuis plus de deux décennies, les fluctuations de l'accessibilité financière à l'assurance maladie sont directement corrélées aux variations du taux national de non-assurés. Lorsque les subventions diminuent, les assurés à faibles revenus vivant juste au-dessus du seuil de pauvreté fédéral font face à des primes mensuelles pouvant absorber une fraction substantielle de leur revenu disponible, contraignant à des arbitrages difficiles entre dépenses de subsistance de base et protection médicale préventive.

Au-delà des foyers à faibles revenus, la classe moyenne est confrontée au retour brutal de la « falaise des subventions » antérieure aux réformes. En vertu des dispositions légales standard, les particuliers et les familles gagnant plus de 400 % du seuil de pauvreté fédéral perdent tout droit à l'aide sur les primes. Pour les travailleurs indépendants, les propriétaires de petites entreprises et les préretraités qui dépendent entièrement des bourses du marché individuel plutôt que de contrats collectifs d'entreprise, les primes de référence au plein tarif peuvent aisément dépasser un dixième des revenus annuels du ménage.

Pour les hôpitaux, les centres de santé communautaires et les cabinets médicaux, l'augmentation du nombre de personnes non assurées ou sous-assurées se traduit directement par un fardeau de soins non rémunérés et de créances irrécouvrables. Lorsque des patients renoncent à leur couverture en raison du choc tarifaire, ils reportent fréquemment les soins primaires et de routine, pour finalement se faire soigner dans les services d'urgence hospitaliers pour des pathologies à un stade avancé. De plus, si des souscripteurs plus jeunes et en meilleure santé décident de renoncer à leur couverture en raison de la hausse des prix, le pool de risques restant devient plus âgé et plus malade, déclenchant un cycle d'antisélection susceptible d'inciter les assureurs à exiger des augmentations tarifaires encore plus fortes les années suivantes.

## The background

Le Congrès a créé les bourses d'assurance santé individuelle dans le cadre du Patient Protection and Affordable Care Act de 2010, concevant un cadre permettant aux personnes privées d'accès à une couverture abordable d'entreprise ou à des programmes publics comme Medicaid et Medicare d'acheter des régimes privés standardisés. Afin de rendre ces régimes accessibles, la loi a instauré des crédits d'impôt sur les primes accordés par anticipation, structurés selon un barème dégressif basé sur les seuils de pauvreté fédéraux, assortis de réductions de partage des coûts pour les assurés à faibles revenus souscrivant des régimes de niveau silver.

Durant la première décennie de fonctionnement du marché, les crédits d'impôt sur les primes étaient strictement réservés aux ménages gagnant entre 100 % et 400 % du seuil de pauvreté fédéral. Les consommateurs gagnant ne serait-ce qu'un dollar au-dessus de ce seuil de 400 % devaient assumer l'intégralité des primes brutes, créant ce que les analystes ont communément appelé la falaise des subventions. En outre, les foyers à faibles revenus devaient encore consacrer un pourcentage relativement élevé de leurs revenus à la couverture de référence avant que les crédits fédéraux ne prennent en charge le solde.

Pour contrer la détresse économique liée à la pandémie et le risque croissant de non-assurance, le Congrès a temporairement restructuré la formule de subvention via l'American Rescue Plan Act de 2021. Ce texte a entièrement supprimé le plafond de revenus de 400 %, plafonnant les cotisations maximales pour la couverture de référence à 8,5 % du revenu du ménage pour tout souscripteur, quel que soit son niveau de revenus. Il a également renforcé les aides pour les ménages à faibles revenus, permettant à ceux gagnant jusqu'à 150 % du seuil de pauvreté de souscrire des régimes silver avec une prime mensuelle nulle. Le Congrès a ensuite prolongé ces subventions majorées jusqu'à la fin de l'année 2025 en vertu de l'Inflation Reduction Act de 2022.

Ces subventions renforcées ont porté les inscriptions sur le marché à des niveaux records dans tout le pays, dépassant les 21 millions de personnes en 2024. Cependant, ces majorations ayant été adoptées sous forme de mesures budgétaires temporaires et non de révisions permanentes du code fiscal, leur échéance légale a entraîné un retour automatique aux anciens barèmes de subventions, moins généreux, à moins que les législateurs n'adoptent une loi formelle de réautorisation.

## Reaction

La perspective d'une hausse des primes sur le marché a ravivé à Washington un conflit idéologique et budgétaire de longue date concernant le financement à long terme des programmes fédéraux de santé. Les parlementaires démocrates et les organisations de défense de la santé publique ont appelé à plusieurs reprises à pérenniser les crédits d'impôt majorés sur les primes, faisant valoir que ces subventions avaient atteint leur objectif politique explicite : ramener les taux de non-assurés à des plus-bas historiques et protéger les consommateurs de l'inflation générale.

Les conservateurs budgétaires et les élus républicains ont exprimé une vive opposition à toute prolongation permanente, mettant en avant les estimations du Congressional Budget Office selon lesquelles une extension définitive des subventions alourdirait le déficit fédéral de plusieurs centaines de milliards de dollars sur une période budgétaire de dix ans. Les détracteurs soutiennent également que des crédits sur les primes sans restriction isolent les consommateurs du coût réel des soins et subventionnent les revenus des assureurs privés sans s'attaquer aux causes profondes de l'inflation médicale, telles que la concentration hospitalière, le prix des produits pharmaceutiques et les frais administratifs.

Les commissaires aux assurances des États et les organisations professionnelles nationales d'assurance santé ont exhorté les décideurs fédéraux à établir des orientations législatives claires bien avant les années de couverture concernées. Les assureurs doivent en effet soumettre leurs dossiers tarifaires préliminaires aux régulateurs étatiques et fédéraux plusieurs mois avant le début des adhésions ouvertes, calculant le risque actuariel et les modèles de tarification bien avant que le public ne découvre les offres définitives sur les portails des plateformes.

## What we don't know yet

D'importantes incertitudes subsistent quant à la répartition géographique de ces hausses de primes et à leur ventilation selon les différents niveaux de couverture. Le chiffre de 13 % représentant une moyenne nationale projetée, les ajustements tarifaires régionaux pourraient varier considérablement en fonction de la concentration du marché hospitalier local, de la concurrence entre assureurs et des programmes de réassurance mis en place par les États. Dans les États gérant leurs propres plateformes dotées de programmes d'accessibilité financés localement, l'impact sur les consommateurs pourrait être atténué, tandis que les usagers des États recourant à la plateforme fédérale HealthCare.gov pourraient subir de plein fouet la réduction des subventions.

La question reste également ouverte de savoir si le Congrès parviendra à un compromis bipartite — tel qu'une prolongation ciblée pour les tranches de revenus les plus modestes assortie de contrôles d'éligibilité plus stricts — ou s'il laissera les subventions s'éteindre totalement. En outre, les données disponibles ne permettent pas encore de chiffrer combien d'assurés actuels devraient abandonner purement et simplement leur couverture, et combien basculeront vers des formules bronze aux franchises annuelles plus élevées pour limiter le choc des primes mensuelles.

## What to watch

L'évolution de l'accessibilité financière de l'assurance individuelle dépendra de plusieurs jalons clés du calendrier législatif et réglementaire. Les observateurs devront suivre les prochaines négociations budgétaires au Congrès et les débats sur les véhicules législatifs, où les parlementaires pourraient tenter d'adosser la prolongation des crédits à des plans de dépenses plus larges ou à des textes fiscaux.

Sur le plan réglementaire, les départements des assurances des États publient généralement les dossiers tarifaires préliminaires et définitifs entre juin et septembre de chaque année civile. Ces déclarations publiques permettent de voir si les assureurs modifient leur présence territoriale, se retirent de certaines zones tarifaires de comtés ou restructurent les franchises des contrats pour compenser la résistance des consommateurs aux coûts.

Enfin, la campagne d'adhésion ouverte débutant chaque année en novembre constituera le test empirique ultime de la résilience du marché. Le total des inscriptions, les basculements d'usagers entre catégories de garanties et l'évolution du profil démographique du pool d'assurés montreront si le marché individuel peut supporter des tarifs plus élevés sans sombrer dans une contraction déstabilisatrice de son pool de risques.

Ce rapport s'appuie sur des informations publiées par Shreya Biswas.