Постпандемический всплеск попыток самоубийства среди пожилых людей выявил пробелы в клиническом скрининге

ЛОС-АНДЖЕЛЕС — Число суицидальных мыслей и попыток самоубийства среди пожилых людей в США существенно выросло после пандемии COVID-19, согласно результатам исследования ученых из UCLA Health. Полученные данные свидетельствуют о том, что постпандемический стресс среди лиц в возрасте 65 лет и старше привел к заметному росту неотложных психиатрических состояний, поставив под сомнение давнюю клиническую практику полагаться на стандартные скрининги депрессии как на основную линию защиты в профилактике гериатрического суицида.

Исследование подчеркивает, что хотя национальные кампании в сфере общественного здравоохранения во время и сразу после пандемии в основном фокусировались на кризисе психического здоровья среди подростков и молодежи, в старшей возрастной группе наблюдалось столь же глубокое, но менее заметное ухудшение психической стабильности. Проанализировав клинические тенденции после острой фазы кризиса в области здравоохранения, авторы установили, что стандартные клинические механизмы защиты регулярно не выявляют комплексные, накапливающиеся стрессовые факторы, подталкивающие пожилых людей к самоповреждению, включая тяжелую изоляцию, снижение функциональных возможностей и некупируемую хроническую боль.

## Key facts

- Исследователи из UCLA Health выявили значительный постпандемический всплеск суицидальных мыслей и попыток самоубийства среди пожилых людей по всей территории США. - Существующие клинические протоколы профилактики суицида среди пожилых людей в значительной степени опираются на рутинные инструменты скрининга, разработанные специально для большого депрессивного расстройства, которые, как предупреждают авторы, могут упускать недепрессивные факторы самоповреждения. - В США уровень летальности при попытках самоубийства среди пожилых людей исторически выше, чем в любой другой возрастной группе: по официальным данным Centers for Disease Control and Prevention, каждая четвертая попытка самоубийства среди лиц пожилого возраста заканчивается летальным исходом. - Сбои в системе общественного здравоохранения в период с 2020 по 2023 год усугубили факторы риска, характерные именно для стареющего населения, включая тяжелую утрату близких, длительную физическую изоляцию от опекунов и отложенное лечение хронических заболеваний. - Клинические исследователи подчеркивают, что профилактика самоповреждения среди пожилых когорт требует обновления методик оценки в первичном звене здравоохранения: помимо стандартных показателей психического здоровья необходимо учитывать уровень функциональной независимости, когнитивные изменения и социальную изоляцию.

## What happened

Исследовательская группа UCLA Health изучила паттерны психологического дистресса, суицидальных мыслей и незавершенных попыток самоубийства среди пожилого населения до и после глобальной пандемии. При этом исследователи зафиксировали явное статистическое расхождение: если число клинических обращений по поводу стандартных депрессивных эпизодов оставалось относительно предсказуемым, то неотложные вмешательства и задокументированные случаи суицидальных мыслей и преднамеренного самоповреждения среди пожилых людей в постпандемический период резко возросли.

Анализ ставит под прямое сомнение операционную эффективность действующих превентивных механизмов. В американской системе здравоохранения врачи первичного звена де-факто находятся на переднем крае оценки психического здоровья гериатрических пациентов. Большинство медучреждений используют стандартизированные опросники, такие как Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), для выявления эпизодов большой депрессии. Однако авторы из UCLA Health утверждают, что эти диагностические инструменты не способны охватить весь спектр психологического ухудшения, с которым столкнулись пожилые люди после нескольких лет потрясений эпохи пандемии.

По мнению авторов, суицидальное поведение в пожилом возрасте далеко не всегда проявляется как классическая аффективная депрессия. Напротив, в постпандемический период среди пациентов часто оказывались пожилые люди, которые формально не подпадали под диагностические критерии тяжелой клинической депрессии, но переживали острые кризисы, вызванные ощущением себя обузой, снижением когнитивных функций, внезапной утратой самостоятельности или накопившимся горем из-за потери супругов, братьев, сестер и круга общения. Поскольку традиционные системы скрининга почти исключительно ориентированы на симптомы депрессии, многие пациенты, фигурирующие в исследовании, выпали из поля зрения амбулаторной системы и не получили направлений к психиатру или необходимой помощи.

## Why it matters

Полученные выводы имеют серьезные последствия для гериатрической медицины, распределения ресурсов здравоохранения и моделей клинических рисков. В эпидемиологии суицидальное поведение среди пожилых людей представляет собой проблему общественного здравоохранения с исключительно высокой летальностью. В отличие от подростков и молодых людей, у которых соотношение попыток к летальным исходам велико (по оценкам федеральных органов здравоохранения, примерно от 100 до 200 попыток на одно завершенное самоубийство), пожилые люди действуют с более твердым намерением, планируют более тщательно, используют гораздо более летальные методы и обладают меньшей физиологической устойчивостью, чтобы пережить тяжелые повреждения организма. Следовательно, любой общий рост суицидальных мыслей или попыток в этой демографической группе напрямую ведет к росту смертности.

Кроме того, этот всплеск происходит в момент, когда инфраструктура здравоохранения США с трудом адаптируется к старению поколения бэби-бумеров. К 2030 году все бэби-бумеры перешагнут порог 65 лет, в результате чего численность пожилого населения превысит 70 миллионов человек. Если первичное звено и гериатрическая практика продолжат опираться на диагностические модели, упускающие субклинические или атипичные проявления суицидальных намерений, системы здравоохранения не смогут вовремя вмешаться, пока кризис не привел к фатальному исходу.

Экономическая и структурная нагрузка на отделения неотложной помощи больниц не менее серьезна. Психиатрических стационаров, способных принимать сложных гериатрических пациентов (у которых часто имеются сопутствующие соматические заболевания, такие как сердечно-сосудистые патологии, почечная недостаточность или нейрокогнитивные расстройства), по всей стране крайне мало. Устойчивый рост неотложных гериатрических психиатрических состояний угрожает перегрузкой специализированным учреждениям, которые уже работают на пределе возможностей.

## The background

Уровень самоубийств среди пожилых людей в США исторически относится к числу самых высоких среди всех демографических групп, особенно среди мужчин в возрасте 75 лет и старше. Данные, собранные за несколько десятилетий National Center for Health Statistics при Centers for Disease Control and Prevention (CDC), показывают, что пожилые белые мужчины демонстрируют самый высокий уровень самоубийств на душу населения в стране, нередко превышающий 40 случаев смерти на 100 000 человек в год.

Федеральная политика профилактики долгое время пыталась решить эту проблему путем интеграции в рутинную первичную медико-санитарную помощь. В соответствии с Affordable Care Act и правилами Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), ежегодные профилактические осмотры для получателей программы Medicare включают обязательный скрининг на депрессию. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) рекомендует всеобщий скрининг на депрессию для всех взрослых, включая пожилых людей, при условии наличия надлежащих систем для точной диагностики, эффективного лечения и надлежащего последующего наблюдения.

Однако начало пандемии COVID-19 серьезно дестабилизировало социальную и медицинскую среду, поддерживающую эту группу населения. Начиная с марта 2020 года пожилые люди столкнулись с наибольшим риском тяжелого течения болезни и смерти от вируса, что привело к жестким карантинным мерам, запретам на посещения в учреждениях долговременного ухода и масштабной отмене программ центров для пожилых. Хотя эти защитные меры снизили распространение вируса, они повлекли за собой беспрецедентные периоды тяжелой социальной изоляции. Одновременно многие пожилые люди откладывали плановые визиты к врачу, что привело к прогрессированию нелеченой хронической боли, неврологическим ухудшениям и функциональным нарушениям. Когда социальные ограничения были сняты и общество вернулось к привычной жизни, повседневность многих пожилых людей оказалась необратимо изменена, их сети социальной поддержки сократились, а переживание утрат осталось незавершенным, что подготовило почву для отсроченного психиатрического всплеска, зафиксированного командой UCLA Health.

## Reaction

Ожидается, что после публикации результатов UCLA Health профессиональные ассоциации в области гериатрической психиатрии и первичной медицины рассмотрят возможности корректировки стандартных клинических протоколов для выявления нетипичных тревожных сигналов. Врачи-гериатры и эксперты в области общественного здравоохранения неоднократно предупреждали, что пожилые люди редко сами говорят о чувстве отчаяния во время стандартных, ограниченных по времени приемов, что делает методы пассивного скрининга неэффективными.

Правозащитные и общественные организации, занимающиеся вопросами благополучия пожилых людей, такие как AARP и National Council on Aging, вероятно, используют эти данные, чтобы добиваться расширения федеральных инвестиций в общественные программы социализации и подготовку кадров в сфере гериатрической поведенческой медицины. Аналитики ожидают, что исследование также повлияет на текущие дискуссии в CMS относительно кодов возмещения расходов на модели совместной помощи, предполагающие включение специалистов по поведенческому здоровью непосредственно в практику первичного звена для комплексной оценки рисков.

Органы общественного здравоохранения на уровне штатов и муниципалитетов, направившие во время пандемии значительные ресурсы на инициативы в области психического здоровья молодежи, столкнутся с необходимостью пересмотреть свои программы охраны психического здоровья с учетом специфических уязвимостей стареющего населения.

## What we don't know yet

Первоначальные данные UCLA Health оставляют открытыми ряд важнейших эпидемиологических и клинических вопросов. В сводке не уточняется точный процентный прирост попыток и суицидальных мыслей, а также не определен точный временной базовый период, использованный для обозначения постпандемического этапа. Без детализированных данных по отдельным подгруппам остается неясным, распределился ли этот всплеск равномерно по всем возрастным когортам — например, среди людей в возрасте от 65 до 74 лет по сравнению с лицами 85 лет и старше, — или же он был сконцентрирован в определенных расовых, этнических или социально-экономических группах.

Кроме того, в отчете не разграничиваются конкретные условия проживания, в которых совершались проанализированные попытки, оставляя открытым вопрос о том, был ли этот всплеск обусловлен преимущественно одинокими пожилыми людьми, проживающими дома, или же подопечными интернатов с уходом и домов престарелых. Методы, использованные при совершении попыток, также не были указаны, хотя эта информация жизненно важна для оценки роли доступа к рецептурным препаратам, огнестрельному оружию и другим летальным средствам в росте смертности после пандемии.

## What to watch

В дальнейшем оценить полный масштаб последствий этих выводов позволят несколько административных, регуляторных и эпидемиологических показателей. Представители общественного здравоохранения будут отслеживать предстоящие отчеты о смертности от National Vital Statistics System при CDC, чтобы определить, привел ли зафиксированный рост числа попыток к измеримому увеличению числа завершенных самоубийств среди пожилых людей за соответствующие годы.

Внимание также будет приковано к USPSTF и профессиональным организациям, таким как American College of Physicians и American Geriatrics Society, чтобы увидеть, обновят ли они свои руководства по клинической практике. Наблюдатели проследят за тем, выйдут ли будущие рекомендации за рамки традиционного скрининга депрессии PHQ-9, обязав оценивать уровень одиночества, физическую функциональность и когнитивные нарушения в ходе ежегодных профилактических осмотров Medicare Annual Wellness Visits.

Наконец, следует обратить внимание на статьи федерального бюджета для Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), в частности на выделение средств для специализированной гериатрической маршрутизации в рамках горячей линии 988 Suicide & Crisis Lifeline, созданной в 2022 году для оказания доступной и оперативной психологической помощи по всей стране.

Этот материал основан на выводах и клинических исследованиях, опубликованных UCLA Health.