Хирурги-ортопеды указывают на пробелы в предоперационной оценке плотности костной ткани перед артропластикой

2 сентября 2026 года отраслевое ортопедическое издание Becker's Spine Review опубликовало анализ, обращающий внимание на широко распространенную клиническую проблему при тотальной артропластике суставов: систематическое отсутствие оценки и оптимизации качества костной ткани пациента перед операцией. В то время как предоперационные протоколы рутинно требуют скрининга на сердечно-сосудистые заболевания, нарушения дыхания, контроль диабета и активные инфекции, в отчете подчеркивается, что метаболическое здоровье костей остается постоянным слепым пятном при планировании хирургических вмешательств. Согласно материалу Becker's Spine Review, медицинские эксперты предупредили, что игнорирование исходной плотности костной ткани перед проведением сложных операций по замене суставов граничит с нарушением стандартов медицинской помощи, отметив, что специалисты-ортопеды исторически привыкли к хирургическим вмешательствам, а не к лечению хронических заболеваний с помощью длительных фармакологических курсов.

## Ключевые факты - Издание Becker's Spine Review опубликовало отраслевой анализ 2 сентября 2026 года, определив предоперационную оценку здоровья костей как критически важную нерешенную проблему при операциях по замене суставов. - Медицинские эксперты, цитируемые в материале, подчеркнули, что специалисты по замене суставов традиционно обучены выполнению острых хирургических вмешательств, а не длительному ведению хронических метаболических заболеваний костей с помощью лекарственных препаратов. - Сниженная минеральная плотность костной ткани перед тотальной артропластикой суставов значительно повышает риски раннего расшатывания имплантата, структурного проседания, а также интраоперационных или постоперационных перипротезных переломов. - В контексте стандартной медицинской практики Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как показатель T-критерия минеральной плотности костной ткани -2,5 или ниже, измеренный с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. - Терапевтическая оптимизация низкой костной массы обычно требует клиницистам от трех до двенадцати месяцев применения антирезорбтивных или костно-анаболических лекарственных препаратов перед плановыми хирургическими процедурами.

## Что произошло Отчет, опубликованный Becker's Spine Review, посвящен контрасту между строгим общим предоперационным обследованием и частым пропуском оценки метаболизма костной ткани в практике реконструкции суставов. При современной плановой тотальной артропластике суставов, включающей тотальное эндопротезирование тазобедренного, коленного и плечевого суставов, пациенты проходят обширное медицинское обследование для обеспечения безопасности операции. Врачи рутинно назначают электрокардиограмму, лабораторные анализы крови, оценку уровня гликированного гемоглобина A1c и показатели питательного статуса для минимизации острых периоперационных рисков.

Однако в отчете подчеркивается, что оценка структуры костной ткани, в которую фиксируются протезы суставов, регулярно упускается из виду. Becker's Spine Review приводит слова безымянного практикующего врача, который отметил, что хирурги-ортопеды обычно не привыкли лечить хронические заболевания в течение длительного времени с использованием долгосрочных медикаментозных протоколов. Этот разрыв в культуре и подготовке специалистов хирургического профиля привел к ситуациям, когда пациентам с недиагностированной остеопенией или остеопорозом проводят плановую замену суставов без предварительной медицинской подготовки скелета.

В аналитическом материале эта недоработка охарактеризована как главное предоперационное слепое пятно. Когда хирурги устанавливают бесцементные протезы в пористую или хрупкую кость без предварительного медикаментозного укрепления, немедленная механическая стабильность и долгосрочная биологическая интеграция имплантата могут быть серьезно нарушены. Согласно комментарию, приведенному Becker's Spine Review, коррекция здоровья костной ткани перед хирургическим вмешательством должна стать стандартным базовым элементом предоперационной подготовки, а пренебрежение ею все чаще рассматривается как недопустимое в современной ортопедической практике.

## Почему это важно Механический успех тотальной артропластики суставов принципиально зависит от структурной целостности кости реципиента, окружающей имплантат. При первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов современные хирургические методы часто опираются на бесцементные компоненты запрессовываемого типа (press-fit). Эти устройства требуют, чтобы кость реципиента прошла биологическую остеоинтеграцию, при которой микроскопическая костная ткань врастает непосредственно в пористую поверхность титанового или кобальт-хромового имплантата. Если пациент страдает сопутствующим остеопорозом или остеопенией, это биологическое врастание нарушается, что делает имплантат уязвимым к микроподвижности, боли и раннему механическому разрушению.

Кроме того, сниженная плотность костной ткани существенно повышает риск перипротезных переломов — переломов, возникающих вокруг металлических имплантатов — как во время хирургической установки, так и в раннем постоперационном восстановительном периоде. Лечение перипротезного перелома обычно требует сложного ревизионного хирургического вмешательства, сложной внутренней фиксации, более длительного пребывания в стационаре и сопровождается повышенным уровнем постоперационных осложнений и смертности.

С финансовой точки зрения и с позиции системы здравоохранения ревизионная замена суставов стоит значительно дороже, чем первичное эндопротезирование, что создает тяжелое бремя для коммерческих страховщиков, программы Medicare и бюджетов общественного здравоохранения. Выявляя метаболическую хрупкость костей до поступления в операционную, хирургические бригады могут начать костно-укрепляющую терапию или изменить хирургическую технику — например, использовать цементную фиксацию вместо компонентов press-fit, — избегая тем самым катастрофических механических сбоев и дорогостоящих ревизионных операций.

## Контекст За последние полвека тотальная артропластика суставов превратилась в одну из самых успешных и частых хирургических операций в мировом здравоохранении. В устоявшемся клиническом контексте сотни тысяч операций по замене тазобедренного и коленного суставов ежегодно выполняются в Северной Америке и Европе для облегчения тяжелого остеоартрита и восстановления подвижности пациентов.

Исторически при замене суставов фиксация имплантатов непосредственно к кости пациента осуществлялась в основном с помощью костного цемента из полиметилметакрилата. Хотя цементная фиксация обеспечивала немедленную механическую стабильность, долгосрочные опасения по поводу разрушения и расшатывания цемента привели к активной разработке и внедрению бесцементных протезов типа press-fit в 1980-х и 1990-х годах. Имплантаты press-fit требуют прочной, здоровой трабекулярной кости для достижения первичной стабильности и последующей остеоинтеграции.

Диагностическая оценка здоровья костей опирается на сканирование методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, известное как DEXA-сканирование. DEXA-сканирование измеряет минеральную плотность костной ткани, выражая результаты в виде T-критерия, который сравнивает костную массу пациента с контрольной популяцией здоровых молодых людей. В стандартной диагностической классификации, установленной Всемирной организацией здравоохранения, T-критерий от -1,0 до -2,5 указывает на остеопению (низкую костную массу), тогда как T-критерий -2,5 или ниже свидетельствует об остеопорозе.

Фармакологическое лечение хрупкости костей делится на две основные категории: антирезорбтивные и анаболические средства. Антирезорбтивные препараты, включая бисфосфонаты, такие как алендронат и золедроновая кислота, а также ингибиторы RANK-лиганда, такие как деносумаб, замедляют разрушение существующей костной ткани. Анаболические средства, включая терипаратид, абалопаратид и ромосозумаб, активно стимулируют образование новой костной ткани. При неэкстренной плановой артропластике назначение костно-укрепляющих препаратов на срок от трех до двенадцати месяцев до операции может значительно увеличить местную минеральную плотность костной ткани, улучшая стабильность имплантата. Несмотря на наличие этих медицинских возможностей, официальные протоколы предоперационного ведения костной ткани остаются непоследовательно внедренными в ортопедической практике.

## Реакция Профессиональные ортопедические общества и узкие клиницисты все больше осознают необходимость устранения разрыва между хирургической ортопедией и медициной метаболизма костной ткани. Такие организации, как American Orthopaedic Association, выступают в защиту инициатив по укреплению здоровья костей, включая программу повышения качества "Own the Bone", которая побуждает больницы и клиники внедрять программы вторичной профилактики переломов и скрининга здоровья костей.

Хотя краткий комментарий, опубликованный Becker's Spine Review, не содержал информации о немедленных официальных ответах медицинских ассоциаций, отраслевые аналитики ожидают усиления давления на профессиональные организации, такие как American Academy of Orthopaedic Surgeons и American Association of Hip and Knee Surgeons, с целью разработки стандартизированных руководств по предоперационному скринингу костей.

Эндокринологи и ревматологи поддержали междисциплинарные модели совместного ведения пациентов, утверждая, что хирурги-ортопеды должны тесно сотрудничать со специалистами по костной ткани при выявлении хрупкости костей перед плановыми операциями. Напротив, руководители хирургических служб высказали логистические опасения по поводу возможных задержек в графиках плановых операций, поскольку предоперационная оптимизация метаболизма костей может отложить хирургическое вмешательство на несколько месяцев на время действия терапевтических препаратов.

## Что пока неизвестно - Полные данные, место практики и институциональная принадлежность врача, цитируемого в отчете, не были указаны в доступном резюме. - Точный процент хирургов-ортопедов, которые в настоящее время проводят рутинный предоперационный DEXA-скрининг, по сравнению с теми, кто полагается исключительно на клиническое суждение, остается нерасчитанным в доступном исходном тексте. - Точные консенсусные параметры относительно того, какие именно демографические группы пациентов должны автоматически подлежать обязательному предоперационному DEXA-сканированию перед заменой сустава, остаются предметом продолжающихся клинических дискуссий. - Пока неясно, планируют ли крупные страховые компании или государственные плательщики требовать официального заключения о плотности костной ткани в качестве обязательного условия для возмещения расходов при плановой артропластике суставов.

## За чем следить - Обновления политики и руководства по клинической практике, издаваемые крупными профессиональными организациями, включая American Academy of Orthopaedic Surgeons и American Association of Hip and Knee Surgeons. - Результаты клинических исследований, оценивающих эффективность коротких курсов предоперационной анаболической терапии костной ткани (такой как терипаратид или ромосозумаб) для улучшения остеоинтеграции имплантата и снижения частоты ранних ревизий. - Уровень внедрения официальных междисциплинарных протоколов оптимизации здоровья костей (Bone Health Optimization) в крупных академических медицинских центрах и медицинских сетях. - Возможные изменения в политике страхового покрытия, включая то, установят ли коммерческие страховщики и Medicare оценку плотности костной ткани в качестве обязательного показателя качества для одобрения плановой артропластики.

Эта статья основана на материале, опубликованном Becker's Spine Review 2 сентября 2026 года.