Обзор в сфере глобального здравоохранения предупреждает: одиночные решения не смогут ликвидировать растущую угрозу малярии

Усилия по ликвидации малярии терпят неудачу, поскольку рост показателей заболеваемости в мире, растущая устойчивость к препаратам первой линии и расширение ареалов обитания комаров подрывают десятилетия прогресса в области общественного здравоохранения. В комплексном научном обзоре, опубликованном в журнале Trends in Parasitology, Нирбхай Кумар (Nirbhay Kumar), профессор глобального здравоохранения в Школе общественного здравоохранения Института Милкена при Университете Джорджа Вашингтона (George Washington University's Milken Institute School of Public Health), предупреждает, что ставка на какое-либо одно медицинское или экологическое средство — долгожданную «волшебную пулю» — не поможет остановить болезнь. Вместо этого в анализе утверждается, что глобальная ликвидация возможна только благодаря синхронизированной многоуровневой стратегии, сочетающей новые биологические инструменты с передовым контролем переносчиков, генетическими технологиями и постоянным привлечением местного населения.

## Главные факты - Число случаев заболевания малярией и смертей от нее в мире растет, что сводит на нет годы устойчивого снижения, достигнутого благодаря традиционным мерам контроля. - Противомалярийные препараты первой линии, в частности комбинированная терапия на основе артемизинина, сталкиваются с ускоряющейся устойчивостью паразитов в ключевых эндемичных регионах. - Популяции комаров демонстрируют широкую устойчивость к синтетическим пиретроидам — основному классу химических веществ, используемых в традиционных противомоскитных сетках и при распылении внутри помещений. - Вакцины против малярии первого и второго поколений, включая RTS,S/AS01 и R21/Matrix-M, обеспечивают ценную защиту, но обладают лишь частичной эффективностью, которая со временем снижается. - Изменение климата расширяет географический ареал комаров рода Anopheles на более высокие гористые местности и умеренные зоны, а экстремальные погодные условия создают новые места размножения переносчиков.

## Что произошло Комплексная оценка профессора Нирбхая Кумара анализирует состояние глобального контроля над малярией и объясняет, почему существующие парадигмы контроля оказываются неэффективными. Согласно материалу Medical Xpress, в обзоре обобщены данные из области молекулярной биологии, энтомологии, эпидемиологии и политики здравоохранения, чтобы показать, как малярийный паразит и переносящие его комары обходят традиционные меры защиты.

В работе подчеркиваются две усугубляющие друг друга биологические угрозы: лекарственная устойчивость паразитов в организме человека и устойчивость популяций комаров к инсектицидам. Основной паразит, вызывающий наиболее тяжелые формы малярии у людей, Plasmodium falciparum, а также широко распространенный Plasmodium vivax продемонстрировали способность быстро адаптироваться к химическому воздействию. Препараты первой линии, известные как комбинированная терапия на основе артемизинина (КТА/ACTs), составлявшие основу клинического лечения на протяжении более двух десятилетий, сталкиваются с устойчивыми штаммами паразитов. Одновременно с этим доминирующие переносчики малярии — комары рода Anopheles — выработали физиологическую устойчивость к синтетическим пиретроидам, недорогим инсектицидам, которыми обработаны сотни миллионов инсектицидных сеток длительного действия, распределенных по всей тропической Африке и Азии.

Экологические факторы еще больше усугубляют эти биологические проблемы. В обзоре подчеркивается, что изменение глобальных климатических моделей меняет динамику передачи инфекции. Повышение температуры окружающей среды позволяет комарам выживать на больших высотах, ранее непригодных для трансмиссивных патогенов, а учащение сильных наводнений и тропических штормов приводит к образованию стоячей воды, идеальной для размножения личинок.

Кроме того, хотя историческое одобрение вакцин RTS,S/AS01 (Mosquirix) и R21/Matrix-M стало важным научным достижением, в обзоре подчеркиваются их операционные ограничения. Ни одна из вакцин не обеспечивает полного и длительного иммунитета. Их защитная эффективность значительно снижается через несколько месяцев или лет после применения, а значит, они не могут самостоятельно остановить передачу инфекции в обществе без сопутствующих мер.

Чтобы преодолеть эти препятствия, в исследовании предлагается комплексная концепция. Этот подход сочетает в себе сетки длительного действия нового поколения с двумя активными ингредиентами, пространственные репелленты, вакцины, блокирующие передачу инфекции (не позволяющие комарам заражаться паразитами от инфицированных людей), моноклональные антитела для быстрой сезонной защиты, технологии генетического драйва (gene drive) для снижения плодовитости комаров, геномный мониторинг в реальном времени и адаптированные сети распределения на уровне местных сообществ.

## Почему это важно Выводы, представленные в обзоре, имеют серьезные последствия для учреждений общественного здравоохранения, национальных правительств и международных организаций-доноров. На протяжении многих лет политика в области глобального здравоохранения часто колебалась между поиском отдельных технических прорывов, таких как высокоэффективная вакцина, и использованием массового распределения стандартных пиретроидных сеток. Результаты исследования показывают, что отношение к борьбе с малярией как к серии изолированных вертикальных программ оставляет контроль над переносчиками и схемы лечения уязвимыми перед быстрым эволюционным сбоем.

Когда комары адаптируются к инсектицидам или паразиты вырабатывают устойчивость к артемизинину, сбой одного инструмента может вызвать немедленный всплеск тяжелых заболеваний и смертности. Этот риск наиболее высок в странах Африки к югу от Сахары, на которые приходится более 90 процентов мирового бремени малярии и где инфраструктура здравоохранения часто работает на пределе возможностей.

Для международных механизмов финансирования, таких как Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) и Президентская инициатива США по борьбе с малярией (U.S. President’s Malaria Initiative), переход к парадигме множественных инструментов требует более высоких первоначальных капитальных затрат и более сложных стратегий закупок. Одновременное внедрение сеток с двумя инсектицидами, инъекций моноклональных антител и передового геномного мониторинга требует значительно большей мобилизации финансовых ресурсов и сложной логистики цепочек поставок. Однако эксперты подчеркивают, что отказ от финансирования комплексных стратегий приведет к гораздо большим долгосрочным потерям человеческих жизней, расходов на здравоохранение и снижению экономической производительности в эндемичных странах.

## Предыстория Малярия терзает человеческую цивилизацию уже тысячи лет, оставаясь одним из самых смертоносных инфекционных заболеваний в истории. Вызываемая простейшими одноклеточными паразитами рода Plasmodium и передаваемая через укусы самок комаров рода Anopheles, болезнь вызывает сильную лихорадку, анемию, дыхательную недостаточность и полиорганную недостаточность, несоразмерно унося жизни детей в возрасте до пяти лет и беременных женщин.

Попытки глобальной ликвидации заболевания в середине XX века во многом опирались на обработку помещений синтетическими инсектицидами, такими как дихлородифенилтрихлорэтан (ДДТ), и массовое применение ранних противомалярийных препаратов, таких как хлорохин. Хотя эти усилия увенчались успехом в ликвидации малярии в Северной Америке, Европе и частях Латинской Америки, программа потерпела неудачу в странах Африки к югу от Сахары из-за устойчивости переносчиков, лекарственной устойчивости, нехватки инфраструктуры и последующего сокращения финансирования.

В конце 1990-х и 2000-х годах создание Партнерства «Остановить малярию» (Roll Back Malaria Partnership) и массовое внедрение комбинированной терапии на основе артемизинина наряду с обработанными пиретроидами сетками способствовали беспрецедентному снижению смертности в мире. В период с 2000 по 2015 год число смертей от малярии в мире сократилось более чем на 40 процентов. Однако в середине 2010-х годов этот прогресс остановился из-за появления и распространения устойчивости паразитов и переносчиков.

Недавнее одобрение регуляторами и внедрение Всемирной организацией здравоохранения вакцин RTS,S/AS01 в 2021 году и R21/Matrix-M в 2023 году были восприняты как исторический триумф. Тем не менее организации здравоохранения еще на раннем этапе признали, что эти педиатрические вакцины, нацеленные на стадию спорозоитов Plasmodium falciparum, снижают уровень клинических проявлений заболевания примерно на 30–75 процентов в течение ограниченного времени, вместо того чтобы обеспечивать стерилизующий иммунитет. Обзор Кумара подтверждает, что биологическая эволюция неизбежно снижает эффективность стратегий единичного вмешательства, делая необходимым окончательный переход к многоцелевым системам контроля.

## Реакция Точка зрения, изложенная в обзоре Trends in Parasitology, отражает растущий консенсус среди эпидемиологов, энтомологов и специалистов по стратегиям глобального здравоохранения. Такие организации, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ/WHO) и региональные органы, такие как Африканские центры по контролю и профилактике заболеваний (Africa CDC), все чаще выступают за адаптированные локальные меры вместо единообразной глобальной политики.

Руководители служб общественного здравоохранения и исследователи малярии в целом приветствовали уделенное в обзоре внимание к подходам, блокирующим передачу инфекции, и генетическому управлению переносчиками. Однако эксперты в области финансирования глобального здравоохранения отмечают, что внедрение сложных комплексных режимов сопряжено с колоссальными финансовыми и логистическими трудностями для стран с низким уровнем дохода. Экологические группы и комиссии по биоэтике, как ожидается, также тщательно изучат предложения по использованию комаров с генетическим драйвом, которые предусматривают выпуск лабораторно модифицированных организмов в дикие экосистемы для подавления популяций переносчиков или лишения их способности переносить паразитов.

Ожидается, что национальные программы по борьбе с малярией в странах Африки к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии используют эти выводы при предстоящем пересмотре своих стратегий, оценивая, как сочетать сетки с двумя инсектицидами с сезонной химиопрофилактикой малярии и целевыми кампаниями вакцинации на основе локализованных эпидемиологических данных.

## Что пока неизвестно Несмотря на убедительные обоснования многоуровневой стратегии ликвидации, несколько критически важных технических, биологических и экономических вопросов остаются нерешенными.

Во-первых, реальная операционная эффективность и экономическая целесообразность сочетания нескольких дорогостоящих мер — таких как объединение моноклональных антител с вакцинами нового поколения и сетками с двумя инсектицидами — в условиях ограниченных ресурсов остаются не подтвержденными в широком масштабе. Подробные пилотные данные, сравнивающие различные комбинации в разных условиях передачи инфекции, по-прежнему отсутствуют.

Во-вторых, безопасность, получение разрешений регуляторов и общественное признание технологии генетического драйва вызывают значительные неопределенности. Хотя лабораторные модели показывают, что генетический драйв может быстро изменять дикие популяции Anopheles, выпуск в естественные условия сопряжен с экологическими рисками и сложными проблемами трансграничного управления, которые международным регулирующим органам еще предстоит решить.

В-третьих, точная траектория распространения устойчивости к артемизинину в Африке остается неизвестной. Хотя задержка элиминации паразитов из крови была зафиксирована в некоторых районах Восточной Африки, степень распространения этих штаммов по континенту и снижение клинической эффективности современных комбинаций препаратов первой линии остаются предметом активных исследований.

## За чем следить В ближайшие месяцы и годы несколько ключевых этапов покажут, сможет ли мировое сообщество здравоохранения успешно перейти к интегрированному подходу, предлагаемому в обзоре: - Темпы, с которыми национальные органы здравоохранения африканских стран с высоким уровнем заболеваемости переходят от стандартных пиретроидных сеток к сеткам с двумя инсектицидами, разработанным для преодоления устойчивости комаров. - Глобальные политические решения и распределение финансирования крупными международными донорами, включая предстоящие циклы пополнения средств Глобального фонда, которые определят, поспевает ли финансирование за более высокими затратами на внедрение стратегий с использованием множества инструментов. - Результаты клинических испытаний вакцин второго поколения, блокирующих передачу инфекции (TBV), и моноклональных антител пролонгированного действия, которые нацелены на половые стадии паразитов Plasmodium для предотвращения циклов передачи от комаров человеку. - Полевые испытания и нормативно-правовая база для технологий модификации комаров методом генетического драйва, особенно в странах, участвующих в исследовательских консорциумах в Западной и Восточной Африке. - Публикация обновленных Всемирных докладов ВОЗ о малярии для отслеживания того, начнут ли снижаться общие мировые показатели заболеваемости и смертности после внедрения новых вакцин и сеток с двумя активными веществами.

Этот материал основан на научном исследовании и анализе эксперта по глобальному здравоохранению Университета Джорджа Вашингтона Нирбхая Кумара, опубликованном в журнале Trends in Parasitology и освещенном Medical Xpress.